Pupilas isocóricas são pupilas do mesmo tamanho nos dois olhos. No Brasil, depois de examinar os olhos num exame físico ou neurológico, o médico ou o enfermeiro costuma escrever no prontuário “pupilas isocóricas e fotorreagentes” (às vezes abreviado como PIFR). Em inglês, o mesmo achado aparece com a sigla PERRLA: Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation, ou seja, pupilas iguais, redondas e que reagem à luz e à acomodação. Quando o prontuário traz essa anotação, quer dizer que as duas pupilas tinham o mesmo tamanho, formato redondo normal e reagiram bem à luz e ao foco num objeto próximo. Este guia explica o que cada parte da avaliação verifica, como o exame é feito, o que um achado alterado pode sugerir e o que saber se o seu prontuário fala em pupilas isocóricas ou em alguma alteração das pupilas.

O que significa PERRLA e “pupilas isocóricas e fotorreagentes”

PERRLA é uma sigla usada nas anotações do exame físico, em geral na parte de cabeça e pescoço ou no exame neurológico. Cada letra registra um item de uma checagem rápida das pupilas:

P — Pupilas
E — Iguais (as duas pupilas têm o mesmo tamanho: isocóricas)
R — Redondas (formato circular e regular)
R — Reativas (as pupilas se contraem como esperado)
L — à Luz (a reação acontece quando uma luz é apontada para o olho: fotorreagentes)
A — e à Acomodação (a reação acontece ao focar um objeto próximo)

Nos prontuários brasileiros, a forma mais comum é “pupilas isocóricas e fotorreagentes”, que cobre o tamanho igual e a reação à luz. Ver essa anotação é uma forma curta de dizer “o exame das pupilas estava normal nesta consulta”. Não é um resultado de laboratório nem um diagnóstico; é uma observação feita à beira do leito ou no consultório, parecida com outras abreviações, como registrar que o paciente está sem desconforto agudo ou anotar achados normais em outras partes do exame físico.

Como o exame das pupilas é feito

O profissional costuma examinar as pupilas num ambiente com pouca luz, para que elas fiquem naturalmente um pouco dilatadas e as mudanças fiquem mais fáceis de ver. O tamanho é estimado em milímetros; no Brasil, pesquisadoras da Escola de Enfermagem da USP avaliaram já em 1990 um pupilômetro simples, uma espátula de madeira com círculos pretos de 1 a 9 mm, para padronizar essa medida na avaliação neurológica. O exame em geral tem duas partes.

O reflexo à luz (resposta direta e consensual)

O examinador aponta uma lanterna para um olho e observa a pupila se contrair (resposta direta). Depois verifica se a pupila do outro olho também se contrai, mesmo sem receber luz (resposta consensual). Isso acontece porque o sinal nervoso de um olho normalmente chega aos centros que controlam as pupilas dos dois lados.

O teste da lanterna alternada

Para procurar alterações mais sutis, o profissional muitas vezes move a luz de um olho para o outro a cada poucos segundos, o chamado teste da lanterna alternada (swinging-light test). Num reflexo saudável, cada pupila deve se contrair com velocidade e intensidade parecidas quando a luz passa por ela. Se uma pupila parecer dilatar em vez de contrair quando a luz chega, isso pode indicar um problema no nervo óptico daquele olho, achado chamado de defeito pupilar aferente relativo.

A resposta à acomodação (perto)

Em seguida, o examinador pede que o paciente olhe para algo distante e depois foque um objeto próximo, como um dedo a poucos centímetros do nariz. Normalmente, as duas pupilas se contraem um pouco quando os olhos convergem e focam de perto. É essa resposta que o “A” do PERRLA registra.

O que cada parte da avaliação verifica

Detalhar o exame ajuda a entender por que o profissional observa mais do que apenas se as pupilas reagem.

Tamanho igual: isocoria ou anisocoria

O profissional compara o tamanho das pupilas dos dois olhos. Quando são iguais, são isocóricas; quando há diferença de tamanho, fala-se em anisocoria (pupilas anisocóricas). Uma diferença pequena e estável pode ser uma característica inofensiva da pessoa a vida toda, mas uma diferença nova ou que muda merece atenção rápida, porque pode indicar um problema nos nervos ou músculos que controlam a pupila.

Formato redondo

A pupila normal é um círculo regular. Um formato irregular ou oval (discoria) pode resultar de cirurgia ocular anterior, trauma, inflamação dentro do olho ou algumas doenças neurológicas, por isso o profissional anota o formato junto com o tamanho.

Reação à luz e à acomodação

A parte da reatividade verifica se a pupila se contrai com rapidez e de forma parecida dos dois lados. O profissional costuma graduar a velocidade da reação e anotar se ela é simétrica entre os olhos. Pupilas que reagem bem à luz são descritas como fotorreagentes; as que não reagem, como não fotorreagentes ou arreativas.

O que uma alteração nas pupilas pode sugerir

Quando as pupilas não estão iguais, redondas e reativas, o profissional descreve a alteração específica em vez de escrever PERRLA ou “isocóricas e fotorreagentes”. Exemplos comuns: uma pupila que reage devagar ou não reage, uma pupila bem maior ou menor que a outra (midríase é a pupila dilatada; miose, a pupila contraída) ou uma pupila que não se contrai no teste da lanterna alternada. Segundo um texto clássico de exame clínico publicado na NCBI Bookshelf, dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, a pupila é considerada anormal se não dilata no escuro ou não se contrai à luz ou à acomodação, e uma diferença de tamanho que não se explica por doença local do olho não deve ser atribuída simplesmente à iluminação ou à anatomia (NCBI Bookshelf: The Pupils).

As causas de alterações nas pupilas vão de inofensivas a urgentes. Algumas pessoas têm, a vida toda, uma diferença estável de tamanho que nunca muda e não causa outros sintomas. Outras desenvolvem uma anisocoria súbita ou uma pupila lenta por compressão de nervo, efeito de remédios, colírios, cirurgia ocular anterior ou, com menos frequência, por um problema dentro do crânio que afeta os nervos que controlam a pupila.

Por que a avaliação das pupilas faz parte dos exames neurológico, ocular e de trauma

Examinar as pupilas é rápido, só exige uma lanterna e mostra como os olhos, os nervos ópticos e as partes do tronco cerebral que controlam o tamanho da pupila estão funcionando juntos. Por isso, o PERRLA ou a avaliação pupilar aparecem em vários contextos:

No exame físico de rotina, junto com outras checagens básicas, como a avaliação da orientação e do nível de alerta.
No exame oftalmológico, em que o tamanho e a reação das pupilas são avaliados junto com outras estruturas, às vezes com as abreviações para o olho direito (OD), o olho esquerdo (OE) ou ambos os olhos (AO).
No exame neurológico, muitas vezes junto com outras checagens rápidas, como o teste dos reflexos tendinosos profundos, para formar um quadro mais completo do sistema nervoso.
Na avaliação de emergência e de trauma, em que os achados das pupilas são registrados junto com uma escala de nível de consciência, como a escala de coma de Glasgow, porque as mudanças nas pupilas podem aparecer antes ou junto com as mudanças de alerta.

Na terapia intensiva e no trauma, os achados das pupilas pesam ainda mais. O roteiro de diretrizes clínicas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) para traumatismo craniano leve em crianças orienta os profissionais a procurar sinais de lesão mais grave e cita explicitamente a assimetria das pupilas como um desses sinais de alerta no exame físico (CDC: diretrizes para traumatismo craniano leve pediátrico). Da mesma forma, o Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC dos EUA (NINDS) inclui pupilas desiguais ou dilatadas entre os sintomas que exigem atendimento médico imediato nas primeiras 24 horas após um trauma na cabeça (NINDS: traumatismo cranioencefálico).

Pupilas normais e alteradas: comparação

Achado	Como aparece	Possível significado
Pupilas isocóricas e fotorreagentes (PERRLA, normal)	Pupilas iguais, redondas e que reagem bem à luz e ao foco de perto, dos dois lados	Achado esperado e saudável naquele exame
Anisocoria (pupilas anisocóricas)	Uma pupila visivelmente maior ou menor que a outra	Pode ser uma característica inofensiva de toda a vida; anisocoria nova ou que muda pede avaliação rápida
Reação lenta ou ausente à luz	A pupila se contrai devagar, pouco ou nada quando recebe luz	Pode refletir um problema no caminho nervoso que controla a pupila, efeito de remédios ou doença ocular
Formato irregular (discoria)	Pupila oval ou com entalhe em vez de um círculo regular	Pode surgir após cirurgia ocular, trauma ou inflamação dentro do olho
Teste da lanterna alternada alterado	Uma pupila parece dilatar em vez de contrair quando a luz chega	Sugere defeito pupilar aferente relativo, muitas vezes ligado a um problema do nervo óptico

Quando procurar atendimento imediato

Na maioria das vezes, a checagem das pupilas é uma parte rotineira e tranquilizadora da consulta. Mas algumas mudanças nas pupilas são sinais de alerta, sobretudo depois de uma pancada na cabeça ou quando aparecem de repente. Procure atendimento de emergência imediatamente, ou ligue para o SAMU (192), se você ou alguém próximo apresentar qualquer um destes sinais, especialmente nas 24 horas depois de um trauma na cabeça:

Pupilas que ficam de repente com tamanhos diferentes, quando antes eram iguais.
Uma pupila que deixa de reagir à luz, de um ou dos dois lados.
Pupilas desiguais junto com dor de cabeça forte ou que piora, vômitos repetidos, fala enrolada, fraqueza nova, convulsões ou dificuldade crescente para ficar acordado.
Qualquer mudança nova nas pupilas depois de acidente de carro ou moto, queda, choque no esporte ou outro impacto na cabeça.

Essas combinações de sintomas são exatamente os achados que o roteiro do CDC para traumatismo craniano leve em crianças e as orientações do NINDS apontam como motivo de avaliação urgente, porque podem indicar sangramento ou inchaço dentro do crânio que precisa de tratamento rápido.

O que saber se o seu prontuário fala em pupilas isocóricas ou em uma alteração

Se o seu prontuário ou resumo de alta diz “pupilas isocóricas e fotorreagentes” ou PERRLA, isso é um achado normal e tranquilizador daquele exame. Não significa que todas as doenças possíveis dos olhos ou do cérebro foram descartadas; significa que a parte do exame dedicada às pupilas estava saudável naquele momento. Se, em vez disso, as anotações falam em anisocoria, pupila lenta ou outra alteração, é razoável perguntar ao profissional o que o achado significa, se ele é novo ou já conhecido e se algum exame de seguimento está previsto. Levar fotos antigas pode ajudar o médico a saber se uma diferença de tamanho é realmente nova ou se só passou despercebida por muito tempo.

Avanços científicos recentes

As pesquisas recentes avaliaram o quanto o exame tradicional com lanterna é confiável e se ferramentas novas podem fazer melhor. Um estudo de 2022 publicado na PLoS ONE comparou a medida manual das pupilas com um aparelho automático com câmera (pupilômetro) em pacientes graves. O exame manual teve concordância razoável entre dois examinadores, mas o aparelho foi cerca de duas vezes mais consistente e reprodutível, e os examinadores deixaram de perceber cerca de uma em cada quatro reações pupilares alteradas que o aparelho detectou. Em linguagem simples: o exame clássico à beira do leito é útil, mas tem limites reais para captar mudanças sutis, sobretudo em pacientes graves.

Depois disso, um grande estudo multicêntrico chamado ORANGE, publicado na The Lancet Neurology em 2023, acompanhou mais de 500 pacientes com lesões cerebrais graves (traumatismo craniano, sangramento em volta do cérebro e sangramento dentro do cérebro) usando um índice de reatividade pupilar medido por aparelho. Um índice mais baixo esteve ligado a uma chance bem maior de recuperação ruim a longo prazo e de morte. Isso reforça a ideia de que acompanhar a reatividade das pupilas ao longo do tempo, e não só checá-la uma vez, ajuda a equipe a monitorar a evolução de uma lesão cerebral grave.

Uma revisão narrativa de 2024 no Journal of Clinical Medicine resumiu como esses pupilômetros automáticos com câmera vêm sendo usados cada vez mais junto com o exame tradicional na terapia intensiva, principalmente em pacientes com traumatismo craniano. A revisão lembra que, embora esses aparelhos sejam valiosos para detectar mudanças sutis e acompanhar a evolução, eles complementam, e não substituem, o exame clínico cuidadoso e outras formas de monitorização, como os exames de imagem.

Juntos, esses resultados explicam por que uma anotação clássica como “pupilas isocóricas e fotorreagentes” continua útil no dia a dia e em situações de baixo risco, enquanto medidas mais detalhadas ou repetidas, às vezes com aparelhos específicos, ganham espaço na terapia intensiva e na neurologia crítica, onde mudanças sutis importam mais.

Glossário

Termo	Definição
Isocoria (pupilas isocóricas)	Pupilas do mesmo tamanho nos dois olhos; o achado esperado.
Anisocoria	Diferença de tamanho entre as duas pupilas. Pode ser uma característica inofensiva de toda a vida ou sinal de um problema novo, conforme seja antiga ou recém-percebida.
Fotorreagente	Pupila que se contrai quando recebe luz.
Acomodação	Ajuste do foco do olho de um objeto distante para um próximo, que normalmente faz as duas pupilas se contraírem um pouco.
Reflexo fotomotor	Contração automática da pupila quando a luz entra no olho e a dilatação correspondente na penumbra.
Teste da lanterna alternada	Técnica em que a luz é movida de um olho para o outro para comparar a rapidez da reação de cada pupila.
Defeito pupilar aferente relativo	Achado, também chamado sinal de Marcus Gunn, em que uma pupila parece dilatar em vez de contrair no teste da lanterna alternada, muitas vezes indicando problema no nervo óptico daquele lado.
Pupilômetro	Aparelho portátil com câmera que mede o tamanho e a velocidade de reação da pupila com mais precisão e consistência do que a observação a olho nu.
Midríase e miose	Midríase é a pupila dilatada; miose é a pupila contraída.
Traumatismo cranioencefálico (TCE)	Lesão do cérebro causada por uma força externa, como pancada, sacudida ou ferimento penetrante, de leve a grave.

Perguntas frequentes

O que é pupila isocórica?

Pupila isocórica é aquela que tem o mesmo tamanho da pupila do outro olho. Quando o prontuário diz “pupilas isocóricas e fotorreagentes”, significa que as duas pupilas são iguais e reagem normalmente à luz, o que é o achado esperado num exame normal.

Quais são os 4 tipos de pupilas?

Na avaliação pupilar, os quatro tipos mais citados são: isocóricas (do mesmo tamanho), anisocóricas (de tamanhos diferentes), mióticas (contraídas, pequenas) e midriáticas (dilatadas). Além do tamanho, o profissional avalia se elas são fotorreagentes, ou seja, se reagem à luz.

O que quer dizer pupilas anisocóricas?

Pupilas anisocóricas são pupilas de tamanhos diferentes. Cerca de uma em cada cinco pessoas saudáveis tem uma pequena diferença estável a vida toda, sem importância. Mas uma anisocoria nova, que muda ou que aparece depois de uma pancada na cabeça precisa de avaliação médica rápida.

Como ficam as pupilas no AVC?

No AVC, as pupilas podem continuar normais ou mostrar alterações, como diferença de tamanho ou reação lenta, dependendo da região do cérebro atingida e da gravidade. Por isso as pupilas sozinhas não confirmam nem descartam um AVC. Diante de sinais como boca torta, fraqueza de um lado do corpo ou fala enrolada, ligue imediatamente para o SAMU (192).

Quando a pupila dilatada é preocupante?

Uma pupila dilatada preocupa quando aparece de repente, só de um lado, não reage à luz ou vem com dor de cabeça forte, sonolência, vômitos, fraqueza ou depois de um trauma na cabeça. Nesses casos, procure atendimento de emergência. Já a dilatação pelos colírios usados no exame de fundo de olho é esperada e passa em algumas horas.

O PERRLA é sempre avaliado junto com o EOMI?

O PERRLA costuma ser registrado junto com o EOMI, sigla em inglês para movimentos oculares extrínsecos preservados, uma checagem separada de que os olhos se movem normalmente em todas as direções. Juntos, dão um retrato rápido da função das pupilas e dos movimentos dos olhos, embora avaliem aspectos diferentes.

Pupilas isocóricas e fotorreagentes descartam uma lesão no cérebro?

Não. Esse achado normal significa que a parte do exame dedicada às pupilas estava saudável naquele momento, mas é só uma parte de uma avaliação mais ampla. O médico combina os achados das pupilas com os sintomas, o nível de alerta e, quando necessário, exames de imagem para avaliar uma lesão cerebral.

Qual a diferença entre o exame com lanterna e o pupilômetro?

O exame tradicional usa uma lanterna e o olhar do profissional para graduar a reação da pupila. O pupilômetro automático usa uma pequena câmera para medir o tamanho e a velocidade de reação em números, o que pode captar mudanças sutis difíceis de ver a olho nu, principalmente em pacientes graves.

O que fazer se o prontuário mostrar uma alteração nas pupilas?

Pergunte ao profissional o que o achado significa, se é uma mudança nova ou algo já registrado antes e se algum acompanhamento é recomendado. Se a alteração surgiu de repente ou veio com outros sintomas, como dor de cabeça forte ou confusão, procure atendimento médico rapidamente.

Fontes

Sousa RMC, Koizumi MS — “Avaliação do uso da espátula pupilômetro” (Evaluation of the “pupillometer tongue depressor” use) — Revista da Escola de Enfermagem da USP, 1990. revistas.usp.br
Ministério da Saúde — “SAMU 192” — gov.br. gov.br/saude
Spector RH — “The Pupils”, em Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3ª edição — NCBI Bookshelf, Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, 1990. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK381
Cleveland Clinic — “Pupillary Light Reflex (PLR): What It Is and How It Works” (reflexo pupilar à luz) — biblioteca de saúde da Cleveland Clinic, 2026. my.clevelandclinic.org
Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) — “Safety Guidelines for Pediatric Mild TBI” (diretrizes para traumatismo craniano leve pediátrico) — CDC, 2025. cdc.gov
Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC dos EUA (NINDS) — “Traumatic Brain Injury (TBI)” (traumatismo cranioencefálico) — NIH, 2026. ninds.nih.gov
Nyholm B, et al. — “Superior reproducibility and repeatability in automated quantitative pupillometry compared to standard manual assessment…” — revista PLoS ONE, 2022. consensus.app
Oddo M, et al. — “The Neurological Pupil index for outcome prognostication in people with acute brain injury (ORANGE)” — revista The Lancet Neurology, 2023. doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00271-5
Vrettou CS, et al. — “The Role of Automated Infrared Pupillometry in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review” — revista Journal of Clinical Medicine, 2024. doi.org/10.3390/jcm13020614

Leituras recomendadas

Achados como “pupilas isocóricas e fotorreagentes” são uma parte pequena, mas importante, de um quadro de saúde muito maior, que também inclui os exames de laboratório e de imagem feitos na rotina ou depois de uma lesão. Entender os seus próprios resultados, seja uma bioquímica básica, um hemograma completo ou um marcador específico pedido por uma suspeita neurológica, deixa as conversas de retorno com a equipe de saúde mais claras e objetivas. Ler esses números junto com os achados do exame físico ajuda a ligar o que você sente, o que o profissional observa e o que os exames mostram, sempre como apoio para entender, e não como substituto da avaliação médica.

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