De pupilreactie is de manier waarop je pupillen kleiner worden als er licht in je ogen valt, en als je naar iets dichtbij kijkt. Artsen controleren dat tijdens lichamelijk of neurologisch onderzoek. In Engelstalige verslagen staat dan vaak de afkorting PERRLA: Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation. Vrij vertaald: de pupillen zijn even groot (isocoor), rond en reageren op licht en op dichtbij kijken (accommodatie). Staat PERRLA in je dossier, dan waren beide pupillen even groot, normaal rond en reageerden ze normaal toen er een lampje in scheen en toen je op iets dichtbij focuste. In dit artikel lees je wat elke letter controleert, hoe het onderzoek gaat, wat een afwijkende pupilreactie kan betekenen en wat je moet weten als in je eigen verslag PERRLA of een pupilafwijking staat.

Wat betekent PERRLA in een medisch verslag?

PERRLA is een afkorting die artsen gebruiken in het verslag van lichamelijk onderzoek, meestal bij het onderdeel hoofd-hals (in het Engels HEENT: head, eyes, ears, nose, throat) of bij het neurologisch onderzoek. Elke letter staat voor een deel van een korte pupilcontrole:

  • P — Pupils (pupillen)
  • E — Equal: even groot (isocoor)
  • R — Round: rond, met een regelmatige cirkelvorm
  • R — Reactive: ze vernauwen zich zoals verwacht
  • L — to Light: bij licht dat in het oog schijnt
  • A — and Accommodation: en bij kijken naar iets dichtbij

PERRLA in een verslag is een korte manier om te zeggen: ‘het pupilonderzoek was bij dit bezoek normaal’. In Nederlandse verslagen kom je dezelfde bevinding ook in het Nederlands tegen, bijvoorbeeld als ‘pupillen isocoor en lichtreactief’. Het is geen labwaarde en geen diagnose, maar een waarneming bij onderzoek aan het bed of in de spreekkamer, vergelijkbaar met afkortingen zoals NAD, waarmee een arts noteert dat de patiënt niet acuut ziek oogt, of met normale bevindingen elders in het lichamelijk onderzoek.

Hoe wordt de pupilreactie getest?

Artsen controleren de pupillen meestal in een wat donkere kamer, zodat ze vanzelf al half verwijd zijn en veranderingen beter te zien zijn. Het onderzoek bestaat meestal uit twee delen.

De lichtreactie (direct en consensueel)

De onderzoeker schijnt met een lampje in één oog en kijkt of die pupil kleiner wordt (de directe lichtreactie). Daarna kijkt hij of de andere pupil ook kleiner wordt, terwijl daar geen licht in schijnt (de consensuele reactie). Dat gebeurt omdat het zenuwsignaal van één oog normaal de sturingscentra van beide pupillen bereikt. Oogartsen.nl legt uit hoe dat loopt: het signaal gaat via de oogzenuw naar kernen in de hersenstam, kruist naar beide kanten en loopt via de derde hersenzenuw naar de kringspier in de iris, zodat beide pupillen nauwer worden.

De swinging-flashlighttest

Om kleinere afwijkingen op te sporen, beweegt de arts het lampje vaak om de paar seconden heen en weer tussen beide ogen: de swinging-flashlighttest. Bij een gezonde pupilreflex vernauwt elke pupil zich ongeveer even snel en even sterk als het licht erop valt. Lijkt een pupil juist wijder te worden als het licht erop zwaait, dan kan dat wijzen op een probleem met de oogzenuw aan die kant. Dat heet een relatief afferent pupildefect (RAPD).

De reactie op dichtbij kijken (accommodatie)

Daarna vraagt de onderzoeker je om naar iets in de verte te kijken en dan te focussen op iets dichtbij, zoals een vinger op een paar centimeter van je neus. Normaal worden beide pupillen dan iets kleiner, terwijl je ogen naar binnen draaien (convergentie) en scherpstellen. Volgens Oogartsen.nl gaat het boller worden van de lens bij dichtbij kijken samen met het nauwer worden van de pupil. Deze reactie is wat de ‘A’ in PERRLA vastlegt.

Wat is een normale pupilreactie?

Een normale pupilreactie betekent dat beide pupillen ongeveer even groot zijn, rond zijn en vlot en even sterk kleiner worden bij licht en bij dichtbij kijken. Als je de onderdelen apart bekijkt, snap je waarom een arts naar meer kijkt dan alleen óf de pupillen reageren.

Even groot (isocoor) of ongelijke pupillen (anisocorie)

De arts vergelijkt de grootte van beide pupillen. Een verschil in grootte heet anisocorie. Oogartsen.nl schrijft dat een geringe anisocorie normaal kan zijn; het verschil ligt dan ongeveer tussen 0 en 1,0 mm, gemiddeld 0,2 tot 0,4 mm. Een klein, stabiel verschil kan dus bij sommige mensen een onschuldige eigenschap zijn die ze hun hele leven hebben. Een nieuw of veranderend verschil vraagt wel snel aandacht, omdat het kan wijzen op een probleem met de zenuwen of spieren die de pupil aansturen.

Ronde vorm

Een normale pupil is een gladde cirkel. Een onregelmatige of ovale vorm kan komen door een eerdere oogoperatie, een verwonding, een ontsteking binnen in het oog (uveïtis) of bepaalde neurologische aandoeningen. Daarom noteert de arts de vorm naast de grootte.

Reactie op licht en accommodatie

Bij de reactie kijkt de arts of de pupil vlot en aan beide kanten even sterk kleiner wordt. Vaak beoordeelt hij hoe snel de reactie is en of die links en rechts gelijk is. Ook leeftijd speelt mee: volgens Oogartsen.nl wordt de pupil met de jaren iets kleiner.

Wat kan een afwijkende pupilreactie betekenen?

Zijn de pupillen niet even groot, rond en reactief, dan beschrijft de arts de afwijking zelf in plaats van PERRLA te schrijven. Voorbeelden zijn een pupil die traag of helemaal niet reageert, een pupil die veel groter of kleiner is dan de andere, of een pupil die niet vernauwt bij de swinging-flashlighttest. Volgens een veelgebruikt naslagwerk over lichamelijk onderzoek, uitgegeven via de NCBI Bookshelf van de Amerikaanse National Institutes of Health, is een pupil afwijkend als hij niet verwijdt in het donker of niet vernauwt bij licht of accommodatie. Een verschil in pupilgrootte dat niet door een oogziekte komt, mag je niet zomaar aan de belichting of de bouw van het oog toeschrijven (NCBI Bookshelf: The Pupils).

De mogelijke oorzaken lopen uiteen van onschuldig tot dringend. Sommige mensen hebben hun hele leven een stabiel verschil in pupilgrootte zonder andere klachten. Anderen krijgen plotseling ongelijke pupillen of een trage pupil door druk op een zenuw, door medicijnen, door oogdruppels (pupilverwijdende of -vernauwende druppels), na een oogoperatie of, minder vaak, door een probleem in de schedel dat de zenuwen van de pupil raakt. Oogartsen.nl noemt ook bepaalde pupilaandoeningen, zoals de pupil van Adie en het syndroom van Horner, en beschrijft dat druk in de hersenen op de derde hersenzenuw (de nervus oculomotorius) een verwijde pupil kan geven.

Waarom hoort de pupilreactie bij neurologisch, oog- en ongevalsonderzoek?

Een pupilcontrole is snel, je hebt alleen een lampje nodig, en het zegt iets over hoe goed de ogen, de oogzenuwen en de delen van de hersenstam die de pupilgrootte regelen samenwerken. Daarom zie je PERRLA of een pupilbeoordeling in verschillende situaties terug:

Op de intensive care en na een ongeval wegen pupilbevindingen extra zwaar. De checklist van de Amerikaanse CDC voor licht traumatisch hersenletsel bij kinderen vraagt artsen te letten op tekenen van ernstiger letsel, en noemt een verschil tussen de pupillen expliciet als zo’n waarschuwingsteken (CDC: Safety Guidelines for Pediatric Mild TBI). Ook het Amerikaanse National Institute of Neurological Disorders and Stroke noemt ongelijke of verwijde pupillen bij de lichamelijke klachten waarvoor je in de eerste 24 uur na hoofdletsel direct medische hulp nodig hebt (NINDS: Traumatic Brain Injury).

Normale en afwijkende pupilbevindingen op een rij

Bevinding Hoe het eruitziet Mogelijke betekenis
PERRLA (normaal) Pupillen even groot, rond en vlot reagerend op licht en dichtbij kijken, aan beide kanten Verwachte, gezonde bevinding bij dat onderzoek
Anisocorie Eén pupil is zichtbaar groter of kleiner dan de andere Kan een onschuldige, levenslange eigenschap zijn; een nieuwe of veranderende anisocorie moet snel worden beoordeeld
Trage of afwezige lichtreactie De pupil wordt langzaam, maar een beetje of helemaal niet kleiner bij licht Kan wijzen op een probleem in de zenuwbaan van de pupil, een effect van medicijnen of een oogziekte
Onregelmatige vorm De pupil is ovaal of heeft een inkeping in plaats van een gladde cirkel Kan voorkomen na een oogoperatie, een verwonding of een ontsteking in het oog
Afwijkende swinging-flashlighttest Eén pupil lijkt wijder te worden in plaats van nauwer als het licht erop valt Wijst op een relatief afferent pupildefect, vaak door een probleem met de oogzenuw

Wanneer heb je direct medische hulp nodig?

Meestal is een pupilcontrole een routinematig en geruststellend onderdeel van een bezoek. Sommige veranderingen van de pupillen zijn echter alarmsignalen, vooral na hoofdletsel of als ze plotseling ontstaan. Bel bij levensgevaar meteen 112; is het niet levensbedreigend maar wel dringend, bel dan je huisarts of ’s avonds en in het weekend de huisartsenpost. Zoek direct hulp als jij of iemand bij je een van deze dingen krijgt, zeker binnen 24 uur na een klap op het hoofd:

  • Pupillen die plotseling ongelijk zijn, terwijl ze dat eerst niet waren.
  • Een pupil die aan één of beide kanten niet meer reageert op licht.
  • Ongelijke pupillen samen met hevige of erger wordende hoofdpijn, herhaald braken, onduidelijk praten, nieuwe krachtsvermindering, een epileptische aanval of steeds moeilijker wakker blijven.
  • Elke nieuwe verandering van de pupillen na een auto-ongeluk, een val, een botsing bij het sporten of een andere klap op het hoofd.

Dit zijn precies de combinaties die de CDC-checklist en de NINDS noemen als reden voor spoedonderzoek, omdat ze kunnen wijzen op een bloeding of zwelling in de schedel die snel behandeld moet worden.

Wat betekent PERRLA of een pupilafwijking in jouw dossier?

Staat in je dossier of ontslagbrief PERRLA, dan is dat een geruststellende, normale bevinding van dat onderzoek. Het betekent niet dat elke mogelijke oog- of hersenaandoening is uitgesloten; het betekent dat het pupilonderdeel van het onderzoek op dat moment gezond was. Staat er juist anisocorie, een trage pupil of een andere afwijking, vraag dan gerust aan je arts wat die bevinding betekent, of die nieuw is of al bekend, en of er vervolgonderzoek nodig is. Oude foto’s meenemen kan soms helpen om te zien of een verschil in pupilgrootte echt nieuw is of al lang bestaat zonder dat iemand het opmerkte.

Laatste wetenschappelijke inzichten

Recent onderzoek kijkt hoe betrouwbaar het klassieke onderzoek met een lampje eigenlijk is, en of nieuwe hulpmiddelen beter werken. Een studie uit 2022 in PLoS ONE vergeleek handmatige pupilmetingen met een automatisch, op een camera gebaseerd meetapparaat (een pupillometer) bij ernstig zieke patiënten. Het handmatige onderzoek kwam redelijk overeen tussen twee onderzoekers, maar het apparaat was ongeveer twee keer zo consistent en herhaalbaar. De onderzoekers misten ongeveer één op de vier afwijkende pupilreacties die het apparaat wel zag. Het klassieke pupilonderzoek aan het bed is dus nuttig, maar heeft echte grenzen bij het opsporen van kleine veranderingen, vooral bij ernstig zieke patiënten.

Daarop voortbouwend volgde de grote internationale ORANGE-studie, in 2023 gepubliceerd in The Lancet Neurology, meer dan 500 patiënten met ernstig hersenletsel (zoals traumatisch hersenletsel, een bloeding rond de hersenen en een bloeding in de hersenen) met een pupilscore die door een apparaat werd gemeten. Een lagere score voor de pupilreactie hing samen met een duidelijk grotere kans op slecht herstel op lange termijn en overlijden. Dat ondersteunt het idee dat het nauwkeurig volgen van de pupilreactie in de tijd, en niet één keer controleren, artsen helpt om het verloop van ernstig hersenletsel te volgen.

Een overzichtsartikel uit 2024 in het Journal of Clinical Medicine vatte samen hoe deze automatische pupilmeters steeds vaker naast het klassieke onderzoek met een lampje worden gebruikt op de intensive care, vooral bij traumatisch hersenletsel. De apparaten zijn waardevol om kleine veranderingen op te sporen en het verloop te volgen, maar ze zijn bedoeld als aanvulling op zorgvuldig lichamelijk onderzoek en andere bewaking zoals beeldvorming, niet als vervanging.

Samen verklaren deze resultaten waarom een klassieke afkorting als PERRLA nuttig blijft voor alledaagse situaties met weinig risico, terwijl gedetailleerdere of herhaalde pupilmetingen, soms met speciale apparaten, steeds vaker worden gebruikt op de intensive care en neurologische afdelingen, waar kleine veranderingen het meest uitmaken.

Woordenlijst

Term Betekenis
Anisocorie Verschil in grootte tussen beide pupillen. Kan een onschuldige, levenslange eigenschap zijn of een teken van een nieuw probleem, afhankelijk van of het al lang bestaat of nieuw is.
Isocoor Even groot; ‘pupillen isocoor’ betekent dat beide pupillen dezelfde grootte hebben.
Accommodatie Het scherpstellen van het oog van veraf naar dichtbij, waarbij beide pupillen normaal iets kleiner worden.
Pupilreflex (lichtreflex) Het automatisch kleiner worden van de pupil als er licht in het oog valt, en het wijder worden bij weinig licht.
Swinging-flashlighttest Een onderzoek waarbij een lampje heen en weer gaat tussen beide ogen om te vergelijken hoe vlot elke pupil reageert.
Relatief afferent pupildefect (RAPD) Een bevinding, ook wel teken van Marcus Gunn genoemd, waarbij één pupil wijder lijkt te worden in plaats van nauwer tijdens de swinging-flashlighttest; wijst vaak op een probleem met de oogzenuw aan die kant.
Pupillometer Een handzaam apparaat met een camera dat pupilgrootte en reactiesnelheid nauwkeuriger en consistenter meet dan met het oog alleen.
Mydriasis en miosis Mydriasis is een verwijde pupil, miosis een vernauwde pupil.
Traumatisch hersenletsel Letsel aan de hersenen door een kracht van buitenaf, zoals een klap, een schok of een doordringende verwonding, van licht tot ernstig.

Veelgestelde vragen

Waar staat PERRLA precies voor?

PERRLA staat voor Pupils Equal, Round, and Reactive to Light and Accommodation: pupillen even groot, rond en reagerend op licht en op dichtbij kijken. Artsen schrijven het op na een normaal pupilonderzoek. Het betekent dat beide pupillen even groot waren, regelmatig rond waren en zich goed vernauwden bij licht en bij focussen op iets dichtbij.

Wordt PERRLA altijd samen met EOMI gecontroleerd?

PERRLA staat vaak naast EOMI (extraocular movements intact): een aparte controle of de ogen normaal in alle richtingen bewegen. Samen geven ze een snelle indruk van de pupilfunctie en de oogbewegingen tijdens gewoon of neurologisch onderzoek, maar ze beoordelen verschillende dingen.

Kunnen grote pupillen een teken zijn van hersenbeschadiging?

Ja, soms. Een pupil die plotseling wijd is en niet meer op licht reageert, kan na hoofdletsel wijzen op verhoogde druk in de hersenen, bijvoorbeeld door een bloeding of zwelling; Oogartsen.nl beschrijft dat druk op de derde hersenzenuw een verwijde pupil kan geven. Dat is een reden om direct 112 te bellen. Maar grote pupillen hebben veel vaker een onschuldige oorzaak, zoals weinig licht, oogdruppels of medicijnen. Een normale PERRLA sluit hersenletsel trouwens niet uit: artsen combineren de pupilbevinding met je klachten, je bewustzijn en zo nodig beeldvorming.

Wat is de functie van de nervus oculomotorius?

De nervus oculomotorius is de derde hersenzenuw. Hij stuurt een groot deel van de oogspieren aan en, via vezels naar de kringspier van de iris, ook het kleiner worden van de pupil. Volgens Oogartsen.nl loopt de pupilreflex via deze zenuw. Druk op deze zenuw, bijvoorbeeld door een probleem in de hersenen, kan daardoor een wijde pupil geven.

Wat zijn het syndroom van Horner en de pupil van Adie?

Dit zijn twee bekende pupilaandoeningen die Oogartsen.nl noemt als oorzaak van een verschil in pupilgrootte. Bij het syndroom van Horner is één pupil kleiner door een storing in de zenuwbaan die de pupil wijder maakt. Bij een pupil van Adie is één pupil juist groter en reageert hij traag op licht. Beide worden beoordeeld door een oogarts of neuroloog.

Waarom hebben sommige mensen van nature ongelijke pupillen?

Een klein verschil in pupilgrootte kan normaal zijn. Volgens Oogartsen.nl ligt zo’n fysiologische anisocorie tussen ongeveer 0 en 1,0 mm, gemiddeld 0,2 tot 0,4 mm. Zo’n verschil blijft ongeveer gelijk, wat de belichting ook is, en verandert niet in de tijd. Daardoor is het te onderscheiden van een nieuw ontstaan probleem.

Wat moet ik doen als er in mijn dossier een afwijkende pupilbevinding staat?

Vraag je arts wat de bevinding precies betekent, of het een nieuwe verandering is of iets wat al bekend was, en of vervolgonderzoek nodig is. Is de afwijking plotseling ontstaan of kwam ze samen met andere klachten, zoals hevige hoofdpijn of verwardheid, zoek dan snel medische hulp.

Bronnen

Verder lezen

Bevindingen bij onderzoek zoals PERRLA zijn een klein maar betekenisvol deel van een veel groter beeld van je gezondheid, waar ook de lab- en beelduitslagen bij horen die tijdens gewone zorg of na een ongeval worden verzameld. Als je je eigen uitslagen begrijpt, of het nu gaat om nierfunctie en zouten, een bloedbeeld of een speciale marker na een neurologische vraag, worden vervolggesprekken met je arts duidelijker en gerichter. Deze getallen naast de bevindingen van het lichamelijk onderzoek bekijken helpt om te zien hoe je klachten, wat de arts ziet en je uitslagen met elkaar samenhangen. Het is altijd een hulp om te begrijpen, geen vervanging van medisch onderzoek.

Begrijp je labuitslag met BloodSense

Laat je labuitslag binnen enkele minuten uitleggen