Il significato di PERRLA si riferisce a un'abbreviazione standard che i medici annotano dopo aver controllato gli occhi durante una visita fisica o neurologica: Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation (Pupille Uguali, Rotonde, Reattive alla Luce e all'Accomodazione). Quando una cartella clinica riporta PERRLA, significa che entrambe le pupille avevano le stesse dimensioni, una forma rotonda normale e rispondevano normalmente quando veniva proiettata una luce su di esse e durante la messa a fuoco su un oggetto vicino. Questa guida spiega cosa controlla ogni lettera, come viene eseguito l'esame, cosa può indicare un riscontro anomalo e cosa sapere se le tue note riportano PERRLA o un'anomalia pupillare.
Cosa significa PERRLA e cosa indica in una cartella clinica
PERRLA è un acronimo che i medici usano nelle note dell'esame fisico, più spesso nella sezione “HEENT” (testa, occhi, orecchie, naso, gola) o neurologica. Ogni lettera documenta una parte di un rapido controllo delle pupille:
- P — Pupils (Pupille)
- E — Equal (entrambe le pupille hanno le stesse dimensioni)
- R — Round (entrambe le pupille hanno una forma regolare e circolare)
- R — Reactive (le pupille si contraggono in modo appropriato)
- L — e Luce (la reazione avviene quando si proietta una luce nell'occhio)
- A — e Accomodazione (la reazione avviene quando si mette a fuoco un oggetto vicino)
Trovare PERRLA in una nota clinica è un modo abbreviato per dire “l'esame delle pupille era nella norma durante questa visita.” Non descrive un valore di laboratorio né una diagnosi; è un'osservazione effettuata al letto del paziente o in ambulatorio, simile ad altre abbreviazioni cliniche come la documentazione che il paziente non mostra segni di distress acuto o la registrazione di riscontri nella norma in altre parti dell'esame obiettivo.
Come si esegue l'esame pupillare
I medici esaminano di solito le pupille in una stanza con poca luce, così le pupille sono naturalmente semi-dilatate, il che rende più facile notare eventuali variazioni. L'esame si articola generalmente in due parti.
La reazione alla luce (risposta diretta e consensuale)
Il medico proietta una piccola torcia in un occhio e osserva la costrizione di quella pupilla (risposta diretta), poi verifica se anche l'altra pupilla si restringe pur non essendo stata illuminata (risposta consensuale). Questo avviene perché il segnale nervoso proveniente da un occhio raggiunge normalmente i centri di controllo pupillare di entrambi gli occhi.
Il test della luce oscillante
Per individuare problemi più sottili, i medici spostano spesso la luce avanti e indietro tra i due occhi ogni pochi secondi, una tecnica chiamata test della luce oscillante. In un riflesso pupillare sano, ogni occhio dovrebbe restringersi più o meno alla stessa velocità e in misura simile mentre la luce si sposta. Se un occhio sembra dilatarsi invece di restringersi quando la luce vi viene puntata sopra, questo può indicare un problema con il nervo ottico di quell'occhio, un riscontro talvolta chiamato difetto pupillare afferente relativo.
La risposta di accomodazione (risposta al vicino)
Il medico chiede poi al paziente di fissare un oggetto lontano e poi di spostare lo sguardo su qualcosa tenuto vicino, come un dito a pochi centimetri dal naso. Normalmente, entrambe le pupille si restringono leggermente mentre gli occhi convergono e mettono a fuoco da vicino. Questa risposta al vicino è ciò che la “A” di PERRLA documenta.
Cosa verifica ogni lettera di PERRLA
Analizzare l'esame lettera per lettera aiuta a capire perché i medici osservano più aspetti rispetto alla semplice reattività delle pupille.
Dimensioni uguali (verifica dell'anisocoria)
I medici confrontano le dimensioni delle pupille tra i due occhi. Una differenza di dimensioni tra le pupille dei due occhi si chiama anisocoria. Una piccola differenza stabile può essere una caratteristica innata e innocua in alcune persone, ma una differenza nuova o in cambiamento merita attenzione immediata perché può segnalare un problema che interessa i nervi o i muscoli che controllano la pupilla.
Forma rotonda
Una pupilla normale ha una forma circolare e regolare. Una forma irregolare o ovale può essere causata da un intervento chirurgico oculare precedente, un trauma, un'infiammazione all'interno dell'occhio o alcune condizioni neurologiche; per questo i medici annotano la forma insieme alle dimensioni.
Reattiva alla luce e all'accomodazione
La componente reattiva verifica che la pupilla si contragga rapidamente e in misura simile su entrambi i lati. I medici valutano di solito la velocità della reazione e annotano se è simmetrica tra i due occhi.
Cosa può indicare un risultato pupillare anomalo
Quando le pupille non sono uguali, rotonde e reattive, i medici descrivono l'anomalia specifica invece di scrivere PERRLA. Esempi comuni includono una pupilla che reagisce lentamente o per niente, una pupilla molto più grande o più piccola dell'altra, oppure una che non si contrae durante il test della luce oscillante. Secondo un testo di riferimento clinico ampiamente citato pubblicato tramite l'NCBI Bookshelf dei National Institutes of Health’s, la pupilla è considerata anomala se non si dilata al buio o non si contrae alla luce o all'accomodazione; una differenza di dimensioni tra le pupille non correlata a una malattia oculare locale non dovrebbe essere attribuita semplicemente all'illuminazione o all'anatomia dell'occhio (NCBI Bookshelf: The Pupils).
Le possibili cause di risultati pupillari anomali vanno da benigne a urgenti. Alcune persone presentano fin dalla nascita una differenza stabile nelle dimensioni delle pupille, che non cambia mai e non causa altri sintomi. Altre sviluppano un'anisocoria improvvisa o una pupilla poco reattiva a causa di una compressione nervosa, effetti di farmaci, collirio, un precedente intervento oculare o, meno comunemente, un problema intracranico che interessa i nervi che controllano la pupilla.
Perché PERRLA fa parte degli esami neurologici, oculistici e traumatologici di routine
Il controllo delle pupille è rapido, non richiede strumenti particolari oltre a una piccola torcia, e fornisce informazioni su quanto bene occhi, nervi ottici e le aree del tronco encefalico che controllano le dimensioni pupillari stiano lavorando insieme. Per questo motivo, PERRLA o una valutazione pupillare compare in diversi contesti:
- Visite mediche di routine, insieme ad altri controlli di base come una valutazione dell'orientamento, della vigilanza e della consapevolezza.
- Esami oculistici, in cui le dimensioni e la reattività della pupilla vengono valutate insieme ad altre strutture, talvolta documentate con abbreviazioni correlate per l'occhio destro, l'occhio sinistro, oppure entrambi gli occhi insieme.
- Esami neurologici, spesso abbinati ad altri controlli rapidi come il test dei riflessi osteotendinei per ottenere un quadro più completo del funzionamento del sistema nervoso.
- Valutazioni di emergenza e trauma, in cui i risultati pupillari vengono registrati insieme a un punteggio del livello di coscienza come il Scala del Coma di Glasgow, poiché le variazioni pupillari possono comparire prima o insieme ai cambiamenti nello stato di vigilanza.
Nei contesti di terapia intensiva e trauma in particolare, i risultati pupillari hanno un peso maggiore. La lista di controllo delle linee guida cliniche dei Centers for Disease Control and Prevention per il trauma cranico lieve pediatrico indica ai clinici di esaminare i segni che suggeriscono una lesione più grave, citando esplicitamente l'asimmetria pupillare come uno di questi segnali d'allarme da verificare durante l'esame fisico (CDC: Linee guida di sicurezza per il trauma cranico lieve pediatrico). Allo stesso modo, il National Institute of Neurological Disorders and Stroke include la disuguaglianza nella dimensione o nella dilatazione delle pupille tra i sintomi fisici che richiedono attenzione medica immediata nelle prime 24 ore dopo un trauma cranico (NINDS: Trauma cranico).
Risultati pupillari normali e anomali
| Trovare | Come si presenta | Possibile significato |
|---|---|---|
| PERRLA (normale) | Pupille uguali, rotonde e con reazione vivace alla luce e alla messa a fuoco ravvicinata su entrambi i lati | Riscontro normale e atteso durante l'esame |
| Anisocoria | Una pupilla è visibilmente più grande o più piccola dell'altra | Può essere una caratteristica innocua presente da sempre; un'anisocoria nuova o in evoluzione richiede una valutazione tempestiva |
| Reazione alla luce lenta o assente | La pupilla si contrae lentamente, parzialmente o per niente quando viene illuminata | Può indicare un problema lungo la via nervosa che controlla la pupilla, effetti di farmaci o malattie oculari |
| Forma irregolare | La pupilla è ovale o dentellata anziché perfettamente circolare | Può essere conseguenza di un precedente intervento chirurgico oculare, di un trauma o di un'infiammazione all'interno dell'occhio |
| Test della luce oscillante negativo | Una pupilla sembra dilatarsi invece di contrarsi quando la luce viene spostata su di essa | Suggerisce un difetto pupillare afferente relativo, spesso associato a un problema del nervo ottico |
Quando cercare assistenza medica urgente
Nella maggior parte dei casi, l'esame delle pupille è una parte di routine e rassicurante di una visita. Tuttavia, alcune variazioni pupillari sono considerate segnali d'allarme, in particolare dopo un trauma cranico o quando compaiono improvvisamente. Rivolgiti subito al pronto soccorso se tu o qualcuno vicino a te presenta uno dei seguenti segni, soprattutto entro 24 ore da un colpo alla testa:
- Pupille che diventano improvvisamente di dimensioni diverse quando prima erano uguali.
- Una pupilla che smette di reagire alla luce su uno o entrambi i lati.
- Pupille disuguali insieme a un mal di testa forte o in peggioramento, vomito ripetuto, difficoltà nel parlare, nuova debolezza, convulsioni o crescente difficoltà a restare svegli.
- Qualsiasi cambiamento delle pupille dopo un incidente stradale, una caduta, uno scontro sportivo o un altro trauma cranico.
Queste combinazioni di sintomi sono esattamente il tipo di riscontri che la checklist pediatrica del CDC per i traumi cranici lievi e le linee guida del NINDS segnalano come motivi per una valutazione urgente, poiché possono indicare un sanguinamento o un gonfiore all'interno del cranio che richiede un trattamento tempestivo.
Cosa devono sapere i pazienti se nella loro cartella clinica compare PERRLA o un'anomalia
Se nella tua cartella clinica o nelle note di dimissione compare PERRLA, si tratta di un dato rassicurante e normale relativo a quell'esame specifico. Non significa che siano state escluse tutte le possibili patologie oculari o cerebrali; significa che la parte dell'esame relativa alle pupille era nella norma in quel momento. Se invece nelle tue note compare anisocoria, una pupilla lenta a reagire o un'altra anomalia, è del tutto ragionevole chiedere al tuo medico cosa significa quel riscontro, se è nuovo o già noto in precedenza, e se è previsto qualche esame di follow-up. Portare vecchie fotografie può talvolta aiutare il medico a stabilire se una differenza pupillare è davvero recente o è semplicemente passata inosservata per molto tempo.
Ultimi progressi scientifici
Le ricerche più recenti si sono concentrate sull'affidabilità del tradizionale esame pupillare con la torcia e sulla possibilità che strumenti più moderni possano fare di meglio. Uno studio del 2022 pubblicato su PLoS ONE ha confrontato le misurazioni manuali delle pupille con un dispositivo automatico basato su telecamera (chiamato pupillometro) in pazienti in condizioni critiche. L'esame manuale mostrava una discreta concordanza tra due esaminatori, ma il dispositivo risultava circa due volte più preciso e ripetibile; lo studio ha inoltre rilevato che gli esaminatori non rilevavano circa una reazione pupillare anomala su quattro che il dispositivo invece individuava. In parole semplici, questo suggerisce che il classico controllo pupillare al letto del paziente è utile, ma presenta limiti reali nel cogliere variazioni sottili, soprattutto nei pazienti in condizioni critiche.
Sulla base di questi risultati, un ampio studio multicentrico chiamato ORANGE, pubblicato su The Lancet Neurology nel 2023, ha seguito oltre 500 pazienti con gravi lesioni cerebrali (tra cui traumi cranici, emorragie subaracnoidee ed emorragie intracerebrali) utilizzando un punteggio di reattività pupillare misurato con dispositivo. Lo studio ha rilevato che un punteggio di reattività pupillare più basso era associato a una probabilità significativamente maggiore di scarso recupero a lungo termine e di decesso, a sostegno dell'idea che monitorare nel tempo la reattività pupillare — e non limitarsi a un singolo controllo — aiuti i medici a seguire l'evoluzione di una grave lesione cerebrale.
Una revisione narrativa del 2024 pubblicata sul Journal of Clinical Medicine ha riassunto come questi dispositivi automatizzati per la valutazione della pupilla basati su fotocamera vengano utilizzati sempre più spesso insieme al tradizionale esame con la torcia in terapia intensiva, in particolare nei pazienti con trauma cranico. La revisione ha sottolineato che, sebbene questi dispositivi siano preziosi per rilevare variazioni sottili e supportare il monitoraggio nel tempo, sono pensati per integrare, non sostituire, l'esame clinico accurato e altre forme di monitoraggio come l'imaging.
Nel complesso, questi risultati aiutano a capire perché un acronimo classico come PERRLA rimanga utile nelle situazioni quotidiane a basso rischio, mentre misurazioni pupillari più dettagliate o ripetute, talvolta con dispositivi specializzati, vengono usate sempre più spesso in terapia intensiva e nei reparti di neurorianimazione, dove le variazioni più sottili hanno la massima importanza.
Glossario
| Termine | Definizione |
|---|---|
| Anisocoria | Una differenza di dimensioni tra le due pupille. Può essere una caratteristica innocua e presente da sempre, oppure il segnale di un problema nuovo, a seconda che sia di lunga data o comparsa di recente. |
| Accomodazione | Il processo con cui l'occhio mette a fuoco passando da un oggetto lontano a uno vicino, che normalmente provoca una lieve costrizione di entrambe le pupille. |
| Riflesso fotomotore | Il restringimento automatico della pupilla in risposta alla luce diretta nell'occhio, e la corrispondente dilatazione in condizioni di scarsa illuminazione. |
| Test della luce oscillante (swinging-light test) | Una tecnica di esame in cui una luce viene spostata avanti e indietro tra i due occhi per confrontare la prontezza della reazione pupillare di ciascuno. |
| Difetto pupillare afferente relativo | Un reperto, talvolta chiamato segno di Marcus Gunn, in cui una pupilla sembra dilatarsi invece di restringersi durante il test della luce oscillante, spesso indicativo di un problema del nervo ottico da quel lato. |
| Pupillometro | Un dispositivo portatile basato su fotocamera che misura le dimensioni della pupilla e la velocità di reazione in modo più preciso e costante rispetto al solo esame visivo. |
| Esame neurologico | Un esame fisico strutturato che valuta la funzione nervosa e cerebrale, comprendendo vigilanza, motricità, sensibilità, riflessi e risposte pupillari. |
| Trauma cranico (TBI) | Una lesione cerebrale causata da una forza esterna, come un colpo, uno scuotimento o una ferita penetrante, con gravità variabile da lieve a severa. |
FAQ
D: Cosa significa esattamente l'acronimo PERRLA?
R: PERRLA sta per Pupils Equal, Round, and Reactive to Light and Accommodation (Pupille Uguali, Rotonde e Reattive alla Luce e all'Accomodazione). È un'abbreviazione che i clinici annotano dopo un esame pupillare normale, a indicare che entrambe le pupille avevano le stesse dimensioni, una forma regolarmente rotonda e si restringevano in modo appropriato sia alla luce sia durante la messa a fuoco su un oggetto vicino.
D: PERRLA viene sempre valutata insieme a EOMI?
R: PERRLA viene spesso documentato insieme a EOMI, acronimo di «extraocular movements intact» (movimenti extraoculari integri), che indica una verifica separata della normale motilità oculare in tutte le direzioni. Insieme, PERRLA e EOMI offrono un quadro rapido della funzione pupillare e della motilità oculare durante un esame di routine o neurologico, anche se valutano aspetti diversi della salute degli occhi.
D: Un risultato PERRLA normale esclude una lesione cerebrale?
R: No. Un risultato PERRLA normale significa che la parte dell'esame relativa alle pupille era nella norma in quel preciso momento, ma rappresenta solo uno degli elementi di una valutazione più ampia. I medici combinano i dati pupillari con i sintomi del paziente, il livello di vigilanza e, se necessario, gli esami di imaging per valutare la presenza di una lesione cerebrale.
D: Perché alcune persone hanno naturalmente le pupille di dimensioni diverse?
R: Circa una persona sana su cinque presenta una differenza stabile e permanente nelle dimensioni delle pupille, nota come anisocoria essenziale o fisiologica. Questo tipo di differenza rimane pressoché invariata indipendentemente dall'illuminazione e non cambia nel tempo, il che aiuta a distinguerla da un problema insorto di recente.
D: In cosa si differenzia l'esame pupillare tradizionale dalla lettura con pupillometro automatico?
R: L'esame tradizionale utilizza una piccola torcia portatile e la valutazione visiva del medico per classificare la reazione della pupilla. Il pupillometro automatico, invece, si avvale di una piccola telecamera per misurare numericamente le dimensioni della pupilla e la velocità di reazione, rilevando variazioni sottili che possono essere più difficili da individuare a occhio nudo, in particolare nei pazienti in condizioni critiche.
D: Cosa devo fare se nella mia cartella clinica compare un risultato pupillare anomalo invece di PERRLA?
R: Chiedi al tuo medico cosa significa quel risultato specifico, se si tratta di una variazione recente o di qualcosa già documentato in precedenza, e se è consigliato un follow-up. Se il problema è comparso all'improvviso o è accompagnato da altri sintomi come un forte mal di testa o confusione mentale, è un motivo valido per cercare assistenza medica tempestiva.
Fonti
- Spector RH — The Pupils, in Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3rd edition — NCBI Bookshelf, National Library of Medicine, National Institutes of Health, 1990 (capitolo consultato l'ultima volta nel 2026). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK381/
- Cleveland Clinic — Pupillary Light Reflex (PLR): What It Is and How It Works — Cleveland Clinic Health Library, revisione medica 2026. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/pupillary-light-reflex-plr
- Centers for Disease Control and Prevention — Safety Guidelines for Pediatric Mild TBI (Pediatric Mild Traumatic Brain Injury Guideline Checklist) — CDC Traumatic Brain Injury & Concussion, 2025. https://www.cdc.gov/traumatic-brain-injury/hcp/clinical-guidance/pediatric-mtbi.html
- National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Traumatic Brain Injury (TBI) — NINDS Health Information, National Institutes of Health, 2026. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/traumatic-brain-injury-tbi
- Nyholm B, et al. — Superior reproducibility and repeatability in automated quantitative pupillometry compared to standard manual assessment, and quantitative pupillary response parameters present high reliability in critically ill cardiac patients — PLoS ONE, 2022. https://consensus.app/papers/details/7107dd74c6ca5833b82f63d45ef904ac/?utm_source=claude_code
- Oddo M, et al. — The Neurological Pupil index for outcome prognostication in people with acute brain injury (ORANGE): a prospective, observational, multicentre cohort study — The Lancet Neurology, 2023. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00271-5
- Vrettou CS, et al. — The Role of Automated Infrared Pupillometry in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review — Journal of Clinical Medicine, 2024. https://doi.org/10.3390/jcm13020614
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Risultati dell'esame obiettivo come il PERRLA sono una parte piccola ma significativa di un quadro clinico molto più ampio, che comprende anche i risultati degli esami di laboratorio e delle indagini strumentali raccolti durante i controlli di routine o dopo un trauma. Capire i tuoi referti — che si tratti di un pannello metabolico di base, di un emocromo completo o di un marcatore specifico richiesto dopo una preoccupazione neurologica — può rendere le conversazioni di follow-up con il tuo team medico più chiare e mirate. Esaminare questi valori insieme ai dati dell'esame obiettivo aiuta a collegare i puntini tra come ti senti, ciò che il medico osserva e ciò che i tuoi risultati mostrano realmente, sempre come supporto alla comprensione e mai come sostituto della valutazione medica.
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