Il riflesso osteotendineo profondo è la rapida contrazione muscolare automatica che si verifica quando il medico percuote un tendine con il martelletto neurologico — il riflesso rotuleo è quello che quasi tutti hanno sperimentato almeno una volta. Nelle cartelle cliniche viene abbreviato con ROT (o DTR in inglese), e ogni risposta viene classificata su una scala da 0 a 4. L'esame non costa nulla, richiede pochi secondi e verifica se il nervo sensitivo, il midollo spinale e il nervo motorio comunicano correttamente tra loro.
In questa guida scoprirai cosa significano davvero i numeri della scala di valutazione, quali radici nervose testa ciascun riflesso, cosa possono indicare risposte ridotte o esagerate, e quali esami del sangue i medici ordinano spesso quando i riflessi sembrano anomali — dalla funzionalità tiroidea alla vitamina B12 e alla glicemia. La maggior parte dei risultati sui riflessi è molto meno preoccupante di quanto sembri, e il contesto conta più di qualsiasi singolo valore.
Cosa significa DTR?
DTR è l'abbreviazione inglese di deep tendon reflex, ovvero riflesso osteotendineo profondo. I clinici preferiscono sempre più spesso il termine più preciso riflesso da stiramento muscolare, perché il martelletto non testa davvero il tendine, bensì allunga il muscolo a esso collegato. Il riflesso fu descritto per la prima volta nel 1875 da Wilhelm Heinrich Erb e Carl Friedrich Otto Westphal, ed è rimasto nell'uso clinico di routine per 150 anni perché è sicuro, rapido, gratuito e non richiede altro strumento che il martelletto.
L'arco riflesso, passo dopo passo
Il riflesso osteotendineo profondo è un riflesso monosinaptico, il che significa che sono coinvolte solo due cellule nervose e una singola connessione tra loro. La percussione del tendine allunga brevemente il muscolo. Un recettore sensoriale all'interno del muscolo, chiamato fuso neuromuscolare, invia un segnale lungo un nervo sensitivo fino al midollo spinale. Qui si connette direttamente a un nervo motorio, che risponde immediatamente ordinando al muscolo di contrarsi. Il cervello non viene coinvolto — ecco perché la risposta è più rapida del pensiero e perché non riesci a sopprimerla del tutto.
Perché questo piccolo test dice così tanto ai medici
Poiché questo circuito coinvolge muscolo, nervo, midollo spinale e ritorno, e poiché il cervello lo modula costantemente dall'alto, un problema in quasi qualsiasi punto del sistema nervoso può alterare la risposta. Questo rende il riflesso un vero strumento di screening, non un semplice effetto scenico. L'esame dei riflessi si affianca alla valutazione della forza, della sensibilità e della coordinazione nel corso di un esame neurologico standard; i clinici possono anche registrare un punteggio della Scala del Coma di Glasgow quando il livello di vigilanza è in dubbio.
Come i medici esaminano i riflessi osteotendinei
Il medico batte su un tendine con un martelletto riflesso del peso di circa 80-140 grammi, poi osserva il muscolo anziché l'arto. Esistono diversi modelli di martelletto — Taylor, Queen Square, Babinski, Troemmer — e con la tecnica corretta ognuno di essi funziona. Alcuni medici si arrangiano con il bordo di uno stetoscopio o persino con un polpastrello quando i riflessi sono molto vivaci.
Perché il rilassamento conta più del martelletto
Il fattore più importante per un risultato accurato è che tu sia rilassato. Una postura tesa o rigida, o anche solo il fatto di pensare intensamente all'esame, può appiattire un riflesso del tutto normale. Il medico di solito posiziona l'articolazione a circa 90 gradi, sostiene l'arto e ti distrae con la conversazione. Il test viene confrontato subito tra i due lati — gomito destro, poi gomito sinistro — in modo che anche le differenze più sottili emergano.
La manovra di Jendrassik
Se un riflesso della gamba non compare, il medico potrebbe chiederti di agganciare le dita delle due mani e di tirarle in direzioni opposte mentre stringi i denti. Questa è la manovra di Jendrassik. Funziona occupando i circuiti che il cervello usa per smorzare il riflesso e impedendoti di trattenere inconsciamente il muscolo. Un riflesso che compare solo con questo rinforzo viene registrato in modo diverso rispetto a uno che compare da solo.
La scala di valutazione dei riflessi osteotendinei, da 0 a 4
Nel 1993 il National Institute of Neurological Disorders and Stroke ha proposto una scala standard da 0 a 4, che da allora è stata validata ed è oggi utilizzata quasi universalmente. I gradi vengono spesso scritti con un segno più — 2+ anziché 2 — ma secondo StatPearls, aggiungere o omettere il segno più non cambia il significato del grado.
| Grado | Definizione ufficiale | Cosa significa in parole semplici |
|---|---|---|
| 0 | Riflesso assente | Nessuna risposta, nemmeno con rinforzo. Se è assente su entrambi i lati senza altri problemi, può essere comunque normale per te. |
| 1 (1+) | Piccolo, inferiore alla norma | Un lieve fremito, oppure una risposta che compare solo con la manovra di Jendrassik. |
| 2 (2+) | Metà inferiore del range normale | Una contrazione chiara e attesa. È quello che la maggior parte delle persone intende quando dice “normale.” |
| 3 (3+) | Metà superiore del range normale | Più vivace della media — ma ancora nella norma, soprattutto quando entrambi i lati sono simmetrici. |
| 4 (4+) | Aumentato, superiore alla norma | Esagerato, con presenza di clono — battiti ritmici ripetuti — quando il clono è presente. |
Perché la simmetria conta più del numero
Questa è la parte che la maggior parte delle tabelle dei riflessi tralascia, e vale la pena tenerla a mente prima di preoccuparti di un voto nelle tue note. Riflessi simmetrici compresi tra 1+ e 3+ sono generalmente considerati normali, purché non siano accompagnati da altri segni neurologici. Ciò che preoccupa davvero i clinici è l'asimmetria: un 2+ a sinistra e un 2 a destra nello stesso esame è più significativo del fatto che un esaminatore chiami tutto 2 e un altro chiami tutto 2+.
Gli intervalli di gradazione sono soggettivi, basati su tutti i riflessi normali che quel particolare esaminatore ha valutato in precedenza. È un limite reale, e i clinici ne sono consapevoli. È anche per questo che un grado del riflesso non viene mai letto in isolamento.
I principali riflessi osteotendinei e i nervi che esaminano
Cinque riflessi costituiscono il nucleo dell'esame, ciascuno associato a uno specifico segmento del midollo spinale. Questa mappatura consente al medico di localizzare il problema: se il riflesso bicipitale è ridotto ma quello tricipitale è normale, il disturbo è probabilmente a livello di C5–C6. Un sesto riflesso, il riflesso masseterino, valuta il tronco encefalico anziché il midollo spinale.
| Riflesso | Livello spinale | Nervo | Cosa senti e vedi |
|---|---|---|---|
| Bicipitale | C5–C6 | Muscolocutaneo | Percuoti la piega del gomito; l'avambraccio si flette. |
| Brachioradiale | C5–C6 | Radiale | Percuoti l'avambraccio vicino al polso, sul lato del pollice; l'avambraccio si flette e ruota. |
| Tricipitale | C7–C8 | Radiale | Percuoti appena dietro il gomito; l'avambraccio si estende. |
| Rotuleo (riflesso patellare) | L2–L4 | Femorale | Percuoti sotto la rotula; la gamba si estende in avanti. |
| Achilleo (riflesso della caviglia) | S1–S2 | Tibiale | Percuoti il tendine d'Achille; il piede si flette verso il basso. |
| Riflesso masseterino | Ponte (tronco encefalico) | Trigemino, ramo mandibolare | Percuoti il mento con la bocca leggermente aperta; la mandibola si chiude. |
Generazioni di studenti di medicina hanno memorizzato questi livelli con una filastrocca: uno-due, allaccio la scarpa; tre-quattro, apro la porta; cinque-sei, raccolgo i bastoni; sette-otto, li metto in fila — il riflesso achilleo a S1 e S2, il riflesso rotuleo a L3 e L4, il bicipitale e il brachioradiale a C5 e C6, il tricipitale a C7 e C8. La filastrocca semplifica un po': il riflesso rotuleo coinvolge in realtà L2–L4, con L4 come contributo principale.
Cosa possono indicare i riflessi osteotendinei alterati
La regola fondamentale è semplice, e sorprende la maggior parte delle persone perché va contro l'intuizione. Un danno in basso — nei nervi periferici o nelle radici nervose — riduce i riflessi. Un danno in alto, nel cervello o nel midollo spinale, li aumenta. Questo perché il compito normale del cervello è smorzare il riflesso; interrompere questo freno e il riflesso si manifesta senza controllo.
Riflessi ridotti o assenti
L'iporeflessia indica una risposta diminuita; l'areflessia indica l'assenza totale di risposta. Entrambe orientano verso il motoneurone inferiore — le radici nervose e i nervi periferici. La neuropatia periferica è la causa più comune di riflessi assenti, ed è tipicamente legata a diabete, consumo di alcol, uremia da malattia renale, carenze vitaminiche, amiloidosi o tossine. Riflessi ridotti compaiono anche nell'ipotiroidismo, nell'ipotermia, nei problemi cerebellari e con l'uso di beta-bloccanti. La sindrome di Guillain-Barré e la sindrome miastenica di Lambert-Eaton sono cause più rare.
Vale la pena ripetere quanto afferma la Cleveland Clinic: i riflessi variano da persona a persona, alcune persone hanno semplicemente riflessi deboli, e la maggior parte delle persone con riflessi deboli e senza altre difficoltà neurologiche non ha una malattia neurologica.
Riflessi vivaci o iperattivi
L'iperreflessia indica un coinvolgimento del motoneurone superiore — cervello, tronco encefalico o midollo spinale. Può essere un segnale precoce di un problema nel tratto corticospinale, e si riscontra in condizioni come la sclerosi multipla, l'ictus, le lesioni del midollo spinale e la sclerosi laterale amiotrofica. Tuttavia, l'iperreflessia può anche essere un riscontro del tutto normale, soprattutto quando è presente su entrambi i lati.
Il clono è l'eccezione. Il clono indica una serie di contrazioni ritmiche involontarie di un muscolo dopo un allungamento improvviso e, a differenza dei riflessi vivaci, non è mai un reperto normale. Richiede sempre ulteriori accertamenti. Si osserva comunemente dopo un ictus o una lesione del midollo spinale, nella paralisi cerebrale e nella sclerosi multipla, e può comparire anche in seguito all'assunzione di grandi quantità di farmaci serotoninergici.
Esami del sangue spesso richiesti insieme a un esame dei riflessi alterato
È qui che un dato dell'esame obiettivo si traduce in una richiesta di analisi. Alcune delle condizioni che attenuano o accentuano i riflessi sono di natura metabolica piuttosto che strutturale — il che significa che spesso il passo successivo è un prelievo di sangue, non una TAC. I tuoi risultati ai riflessi vengono di solito annotati insieme a un revisione dei sistemi che aiuta a orientare quali esami richiedere.
La funzionalità tiroidea
Una tiroide ipoattiva è una causa accertata di riflessi rallentati, ed è sia comune che molto trattabile. Per verificarla, il tuo medico di solito richiede un esame del sangue TSH, e a seconda del risultato può aggiungere una misurazione della T4 libera per valutare come funziona la ghiandola tiroidea.
Vitamina B12
Le carenze vitaminiche rientrano nell'elenco standard delle cause di neuropatia periferica e perdita dei riflessi, e la B12 è il classico responsabile. I medici indagano questo aspetto con un esame del sangue per la vitamina B12. C'è però un aspetto importante da sapere: la B12 può essere funzionalmente bassa anche quando il valore standard risulta nella norma, quindi i medici a volte misurano anche i livelli di omocisteina, che aumentano quando la B12 non svolge correttamente la sua funzione.
Glicemia e diabete
Il diabete è la prima causa di neuropatia periferica, e la perdita del riflesso achilleo è uno dei suoi segni più precoci rilevabili. Insieme alla glicemia a digiuno, i medici controllano i risultati dell'emoglobina glicata (A1c), che riflettono la glicemia media nei due-tre mesi precedenti, anziché un singolo valore mattutino.
Elettroliti e funzionalità renale
Poiché i minerali carichi elettricamente trasmettono gli impulsi nervosi, le variazioni degli elettroliti modificano i riflessi. Un pannello metabolico di base riporta livelli di magnesio nel sangue e valori del calcio totale, entrambi con effetti documentati sulle risposte riflesse. Il magnesio è un esempio particolarmente chiaro: nelle pazienti in gravidanza che ricevono solfato di magnesio, la comparsa improvvisa di assenza dei riflessi è uno dei primi segnali di allarme di tossicità da magnesio, ed è proprio per questo che gli infermieri controllano così spesso il riflesso rotuleo durante quelle infusioni.
Anche la malattia renale è rilevante, poiché l'uremia — l'accumulo di prodotti di scarto quando i reni non funzionano bene — è una causa riconosciuta di neuropatia. Gli esami di screening misurano la creatinina nel sangue, e i laboratori calcolano anche i risultati del eGFR per stimare quanto bene i reni stiano filtrando.
Quando consultare un medico
I riflessi non sono qualcosa che puoi testare da solo in modo utile, e un singolo valore anomalo in un referto raramente è motivo di allarme. Ciò che merita attenzione è un cambiamento, soprattutto se accompagnato da altri sintomi.
- Rivolgiti urgentemente a un medico se compaiono riflessi improvvisamente vivaci insieme a debolezza, difficoltà nel parlare o perdita dell'equilibrio — questi possono essere segnali di un ictus o di una compressione del midollo spinale.
- Fatti valutare tempestivamente in caso di debolezza o intorpidimento che si diffonde rapidamente verso l'alto con perdita dei riflessi nell'arco di ore o giorni.
- Prenota una visita in caso di intorpidimento progressivo, formicolio o debolezza alle mani o ai piedi, soprattutto in presenza di diabete.
- Segnala al medico eventuali cambiamenti nei riflessi che si verificano dopo l'assunzione di un nuovo farmaco, un trauma o una malattia metabolica.
- Chiedi informazioni sul clono se un medico lo ha rilevato, poiché richiede sempre un approfondimento.
Ultimi progressi scientifici
La ricerca sul test dei riflessi si è concentrata sul suo principale limite noto — il fatto che la valutazione dipende dal giudizio di un singolo clinico — e sul valorizzare il semplice colpo alla caviglia come strumento di screening.
I riflessi sono tra le componenti più affidabili dell'esame neurologico
Uno studio del 2025 pubblicato sul Journal of Neurology ha fatto esaminare gli stessi pazienti a otto neurologi diversi, ciascuno all'oscuro dei risultati degli altri, utilizzando un sistema standardizzato di valutazione dei motoneuroni. I riflessi osteotendinei profondi sono stati tra gli elementi su cui i valutatori si sono trovati più spesso d'accordo, mentre altri segni — come il riflesso facciale — hanno mostrato una concordanza quasi nulla. Cosa significa per te: la parte dell'esame relativa ai riflessi è uno dei dati più affidabili riportati nella cartella clinica, anche se il punteggio assegnato rimane comunque una valutazione soggettiva. (L'affidabilità inter-valutatore misura semplicemente quanto esaminatori diversi, testando la stessa persona, giungano alla stessa conclusione.)
Il riflesso achilleo è un test di screening sorprendentemente efficace per il danno nervoso nel diabete
Uno studio del 2023 pubblicato sull'Endocrine Journal ha esaminato 214 persone con diabete, confrontando semplici valutazioni al letto del paziente con gli studi di conduzione nervosa, considerati il riferimento standard. Combinare un breve questionario sui sintomi con il riflesso achilleo ha permesso di individuare circa nove persone su dieci con un danno nervoso reale; gli autori hanno raccomandato proprio questa combinazione per lo screening su larga scala, poiché è rapida ed economica. Uno studio del 2024 su 200 pazienti pubblicato su Cureus ha confermato la stessa direzione: circa un quarto dei pazienti presentava un riflesso achilleo assente, e la neuropatia era fortemente associata a valori più elevati di emoglobina glicata (A1c) e glicemia a digiuno. Cosa significa per te: se hai il diabete, quel piccolo colpetto alla caviglia ha un valore diagnostico reale, e si abbina naturalmente ai tuoi risultati della glicemia.
Le macchine stanno imparando a valutare i riflessi in modo oggettivo
Uno studio del 2022 pubblicato su Medical and Biological Engineering and Computing ha registrato i riflessi del ginocchio con sensori di movimento e di attività muscolare in volontari sani e in persone con spasticità o morbo di Parkinson. I ricercatori hanno scoperto che la velocità con cui la gamba oscilla era la misurazione più stabile, e un modello informatico riusciva a classificare le risposte nel grado corretto con elevata precisione. Cosa significa per te: non cambia nulla alla tua prossima visita, ma strumenti come questo potrebbero in futuro consentire ai medici di monitorare le variazioni dei riflessi nel tempo come un dato numerico, anziché come un'impressione soggettiva. (Un modello di questo tipo viene addestrato su esempi noti e poi testato su nuovi casi per verificarne la capacità di generalizzazione.)
Un valore normale di B12 non significa sempre che la B12 sia adeguata
Un caso clinico del 2026 pubblicato sull'American Journal of Case Reports ha descritto un uomo di 57 anni in terapia con metformina per il diabete di tipo 2, che aveva sviluppato difficoltà nell'equilibrio durante la camminata e riflessi rotulei ridotti. Il suo livello sierico di vitamina B12 era nella norma, ma l'omocisteina risultava marcatamente elevata, rivelando una carenza funzionale; il paziente è migliorato in modo significativo dopo la supplementazione di B12. Un singolo caso clinico rappresenta la forma di evidenza più debole e non permette di stabilire con quale frequenza questo accada. Cosa significa per te: è un utile promemoria per parlare con il tuo medico del monitoraggio della vitamina B12 se assumi metformina da lungo tempo e noti nuovi episodi di formicolio o problemi di equilibrio.
Glossario dei termini chiave
| Termine | Definizione |
|---|---|
| ROT (riflesso osteotendineo) | La contrazione muscolare automatica prodotta dalla percussione di un tendine. Chiamata anche riflesso da stiramento muscolare. |
| Arco riflesso | Il percorso nervoso che genera un riflesso: un nervo sensitivo in entrata, una connessione nel midollo spinale e un nervo motore in uscita. |
| Fuso neuromuscolare | Un minuscolo recettore di stiramento all'interno di un muscolo. Dà avvio al riflesso quando il muscolo viene allungato improvvisamente. |
| Iperreflessia | Riflessi più vivaci del normale. Di solito indica un problema a carico del cervello o del midollo spinale, ma può essere normale se è uguale su entrambi i lati. |
| Iporeflessia | Riflessi più deboli del normale. L'areflessia indica invece l'assenza completa del riflesso. |
| Clono | Battiti muscolari ritmici e ripetuti dopo uno stiramento improvviso. A differenza dei riflessi vivaci, il clono non è mai considerato normale. |
| Motoneurone superiore (UMN) | Le vie nervose che scendono dal cervello attraverso il midollo spinale. Un danno in questa sede tende ad aumentare i riflessi. |
| Motoneurone inferiore (LMN) | I nervi che dal midollo spinale raggiungono i muscoli. Un danno in questa sede tende a ridurre i riflessi. |
| Manovra di Jendrassik | Agganciare le dita tra loro e tirare, per evocare un riflesso agli arti inferiori difficile da ottenere. |
| Neuropatia periferica | Danno ai nervi al di fuori del cervello e del midollo spinale, che causa spesso intorpidimento, formicolio e perdita dei riflessi. |
Domande frequenti
Cosa significa un riflesso 3+ sul mio referto?
Un 3+ si colloca nella metà superiore del range normale — più vivace della media, ma non necessariamente anomalo. Molte persone sane hanno riflessi vivaci, e quando entrambi i lati sono simmetrici e nient'altro nell'esame risulta insolito, un 3+ viene generalmente lasciato così com'è. Diventa più significativo per il medico se compare solo da un lato, se è nuovo rispetto a un esame precedente, o se si accompagna a debolezza, clono o difficoltà di coordinazione. Se ti preoccupa un 3+ nei tuoi referti, la domanda utile da fare è se fosse simmetrico.
I riflessi osteotendinei assenti sono sempre un problema?
No. Un riflesso assente su entrambi i lati, senza altri sintomi o alterazioni, può essere del tutto normale per quella persona. I riflessi variano davvero da individuo a individuo, e alcune persone li hanno naturalmente poco vivaci. Anche gli errori durante l'esame contano: tensione muscolare, posizione scorretta o la mancata esecuzione della manovra di rinforzo possono attenuare un riflesso reale. Ciò che desta preoccupazione è un riflesso assente su un solo lato, oppure un riflesso assente accompagnato da formicolio, debolezza o perdita di massa muscolare nella stessa zona.
L'esame dei riflessi fa male?
Non dovrebbe fare male. Il martelletto pesa solo circa 80-140 grammi e il colpo è rapido. La maggior parte delle persone avverte un leggero tocco seguito da un movimento involontario che può sembrare un po' strano, poiché l'arto si muove senza che tu lo abbia deciso. Alcuni medici appoggiano un dito sul tendine e colpiscono il proprio dito, attutendo ulteriormente il colpo. Se l'esame dei riflessi ti fa davvero male, dillo al tuo medico: vale la pena segnalarlo, e di solito indica qualcosa di doloroso nell'articolazione piuttosto che nel riflesso in sé.
Perché le ostetriche controllano i riflessi durante la gravidanza?
I controlli dei riflessi sono uno strumento di monitoraggio per le pazienti che ricevono solfato di magnesio, il farmaco usato per prevenire le convulsioni nella preeclampsia e nell'eclampsia. Il magnesio calma il sistema nervoso e, se il livello sale troppo, uno dei primissimi segnali d'allarme è la scomparsa dei riflessi osteotendinei profondi. Poiché il riflesso rotuleo richiede pochi secondi per essere verificato e non necessita di alcuna attrezzatura, fornisce al team di cura un segnale di sicurezza precoce e ripetibile, ben prima che compaiano effetti più pericolosi. La perdita dei riflessi durante la terapia con magnesio indica che l'infusione deve essere interrotta tempestivamente.
Una carenza vitaminica può causare riflessi ridotti?
Sì. Le carenze vitaminiche figurano nell'elenco standard delle cause di neuropatia periferica, che è a sua volta la causa più comune di riflessi assenti. La vitamina B12 è l'esempio più noto: valori bassi di B12 possono interessare sia i nervi periferici sia il midollo spinale. La buona notizia è che questa causa si individua con un semplice esame del sangue ed è spesso correggibile con un'integrazione. Poiché la B12 può talvolta risultare funzionalmente bassa anche con un valore nella norma, i medici aggiungono a volte il dosaggio dell'omocisteina per avere un quadro più chiaro.
I riflessi possono cambiare nel tempo?
Sì, in entrambe le direzioni. Possono migliorare quando si tratta la causa sottostante — ormone tiroideo sostituito, B12 ripristinata, glicemia portata sotto controllo. Possono peggiorare in presenza di una malattia nervosa progressiva o dopo un trauma. I riflessi tendono anche a diventare leggermente meno vivaci con l'età, motivo per cui un adulto anziano con riflessi moderatamente ridotti e senza altri riscontri di solito non necessita di ulteriori accertamenti. È proprio per questo che i clinici confrontano i risultati con i tuoi esami precedenti anziché con uno standard universale.
Fonti
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- Uslu S, Nüzket T, Gürbüz M, Uysal H — Electrophysiological and kinesiological analysis of deep tendon reflex responses, importance of angular velocity — Medical and Biological Engineering and Computing, 2022 — https://doi.org/10.1007/s11517-022-02638-5
- Francis D, Kotteeswaran K, Padinhare Veedu P — Gravità della disabilità correlata alla neuropatia e fattori associati alla neuropatia periferica diabetica in un centro sanitario di terzo livello — Cureus, 2024 — https://doi.org/10.7759/cureus.55568
- Zhang R, Gou L, Zhou X — Carenza funzionale di vitamina B12 associata alla metformina che si manifesta come degenerazione combinata subacuta in un uomo di 57 anni con diabete mellito — American Journal of Case Reports, 2026 — https://doi.org/10.12659/AJCR.952205
Approfondimenti
- Significato di HPI: anamnesi della malattia attuale
- Significato di ADL: attività della vita quotidiana
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