Reflexul fotomotor este contracția pupilei (mioza) când lumina cade pe ochi, iar verificarea lui face parte din examenul pupilelor pe care medicul îl notează după un examen fizic sau neurologic. În fișele medicale în limba engleză, rezultatul normal apare prescurtat PERRLA: Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation, adică pupile egale, rotunde, reactive la lumină și la acomodare. În notele românești vei citi mai des formule ca „pupile egale, rotunde, cu reflex fotomotor prezent bilateral” sau „pupile izocore, reactive”. Toate înseamnă că ambele pupile au avut aceeași mărime, o formă rotundă normală și au reacționat normal când s-a aprins o lumină în ochi și când ai privit un obiect apropiat. Ghidul de mai jos explică ce verifică fiecare literă, cum se face examenul, ce poate sugera un rezultat anormal și ce trebuie să știi dacă în actele tale apare PERRLA sau o anomalie a pupilelor.

Ce înseamnă PERRLA în fișa medicală?

PERRLA este un acronim pe care medicii îl folosesc în notele de examen fizic, cel mai des în secțiunea despre cap, ochi, urechi, nas și gât (HEENT în engleză) sau în cea neurologică. Fiecare literă consemnează o parte a unei verificări rapide a pupilelor:

  • P — Pupils (pupilele)
  • E — Equal, egale (ambele pupile au aceeași mărime, adică sunt izocore)
  • R — Round, rotunde (ambele pupile au o formă regulată, circulară)
  • R — Reactive, reactive (pupilele se strâng corespunzător)
  • L — to Light, la lumină (reacția apare când se aprinde o lumină în ochi: reflexul fotomotor)
  • A — and Accommodation, și la acomodare (reacția apare când privești un obiect apropiat)

PERRLA într-o notă este un mod scurt de a spune „examenul pupilelor a fost normal la această consultație”. Nu descrie o analiză și nici un diagnostic; este o observație din examenul de la pat sau din cabinet, asemănătoare ca idee cu alte formule scurte, cum ar fi notarea că pacientul este fără suferință acută, sau cu consemnarea constatărilor normale din restul examenului fizic.

Cum se examinează reflexul fotomotor și pupilele?

Medicii verifică de obicei pupilele într-o cameră cu lumină slabă, ca pupilele să fie natural ușor dilatate și schimbările să se vadă mai ușor. Examenul are de obicei două părți.

Reflexul fotomotor direct și consensual

Examinatorul aprinde o lanternă mică într-un ochi și urmărește cum se strânge acea pupilă (reflexul fotomotor direct), apoi verifică dacă se strânge și pupila celuilalt ochi, deși lumina nu a intrat în el (reflexul fotomotor consensual). Se întâmplă pentru că semnalul nervos de la un ochi ajunge în mod normal la centrii de control ai pupilelor pentru ambii ochi: drumul pornește din retină, urcă pe nervul optic până în mezencefal și coboară pe nervul oculomotor până la mușchiul care strânge pupila.

Testul luminii alternante

Ca să caute probleme mai subtile, medicii mută adesea lumina de la un ochi la altul la câteva secunde, o tehnică numită testul luminii alternante (swinging-light test). Când reflexul pupilar e sănătos, fiecare pupilă se strânge cu aproximativ aceeași viteză și în aceeași măsură când lumina trece pe ea. Dacă o pupilă pare să se dilate în loc să se strângă când lumina ajunge pe ea, asta poate arăta o problemă a nervului optic de la acel ochi, numită defect pupilar aferent relativ.

Reflexul de acomodare (pentru aproape)

Apoi examinatorul îți cere să privești un obiect îndepărtat și să-ți muți privirea pe ceva ținut aproape, de exemplu un deget la câțiva centimetri de nas. În mod normal, ambele pupile se strâng ușor când ochii converg și focalizează aproape. Acest răspuns pentru aproape este ceea ce consemnează litera „A” din PERRLA.

Ce verifică fiecare literă din PERRLA?

Dacă descompui examenul, înțelegi de ce medicii nu se uită doar dacă pupilele reacționează.

Mărimea egală (izocorie sau anizocorie)

Medicul compară mărimea pupilelor între cei doi ochi. O diferență de mărime între pupile se numește anizocorie. O diferență mică și stabilă poate fi, la unii oameni, o trăsătură inofensivă de-o viață, dar o diferență nouă sau care se schimbă merită atenție rapidă, pentru că poate semnala o problemă a nervilor sau a mușchilor care controlează pupila, de exemplu un sindrom Horner sau o paralizie a nervului oculomotor.

Forma rotundă

O pupilă normală este un cerc neted. O formă neregulată sau ovală poate apărea după o operație la ochi, un traumatism, o inflamație în interiorul ochiului sau anumite boli neurologice, de aceea medicul notează forma împreună cu mărimea.

Reacția la lumină și la acomodare

Componenta „reactivă” verifică dacă pupila se strânge prompt și în aceeași măsură de ambele părți. Medicii apreciază de obicei cât de vie este reacția și notează dacă este simetrică între cei doi ochi.

Ce poate însemna un reflex fotomotor anormal?

Un reflex fotomotor lent sau absent poate indica o problemă pe traseul nervos care controlează pupila, efectul unor medicamente sau o boală a ochiului. Când pupilele nu sunt egale, rotunde și reactive, medicul descrie anomalia concretă în loc să scrie PERRLA. Exemple frecvente: o pupilă care reacționează încet sau deloc, o pupilă mult mai mare sau mai mică decât perechea ei ori una care nu se strânge la testul luminii alternante. Potrivit unui manual de examen clinic de referință, publicat prin NCBI Bookshelf al National Institutes of Health, pupila este considerată anormală dacă nu se dilată la întuneric sau nu se strânge la lumină ori la acomodare, iar o diferență de mărime fără legătură cu o boală locală a ochiului nu trebuie pusă simplu pe seama luminii sau a anatomiei ochiului (NCBI Bookshelf: The Pupils, în limba engleză).

Cauzele posibile ale unor pupile anormale merg de la benigne la urgente. Unii oameni au toată viața o diferență stabilă de mărime a pupilelor, care nu se schimbă și nu dă alte simptome. Alții fac brusc anizocorie sau o pupilă leneșă din cauza compresiei unui nerv, a unor medicamente, a picăturilor de ochi, a unei operații la ochi sau, mai rar, a unei probleme în interiorul craniului care afectează nervii ce controlează pupila. Clinicile de oftalmologie descriu și tipare speciale, cum ar fi pupila Argyll Robertson, mică și neregulată, care nu răspunde la lumină dar reacționează la acomodare, sau pupila tonică Adie, dilatată pe o singură parte.

De ce face parte examenul pupilelor din consultațiile neurologice, oftalmologice și de urgență?

Verificarea pupilelor este rapidă, nu cere alt instrument decât o lanternă mică și arată cât de bine lucrează împreună ochii, nervii optici și zonele trunchiului cerebral care controlează mărimea pupilei. De aceea PERRLA sau evaluarea pupilelor apar în mai multe contexte:

  • Examenul fizic de rutină, alături de alte verificări de bază, cum ar fi evaluarea dacă pacientul este orientat temporo-spațial.
  • Consultația oftalmologică, unde mărimea și reacția pupilelor se verifică alături de alte structuri, notate uneori cu prescurtări pentru ochiul drept (OD), ochiul stâng (OS) sau ambii ochi (AO).
  • Examenul neurologic, adesea împreună cu alte verificări rapide, cum ar fi testarea reflexelor osteotendinoase, pentru o imagine mai completă a funcției sistemului nervos.
  • Evaluarea la urgență și după traumatisme, unde pupilele se notează alături de un scor al stării de conștiență, cum ar fi scala Glasgow pentru comă, pentru că schimbările pupilelor pot apărea înainte sau odată cu schimbările de vigilență.

În terapie intensivă și după traumatisme, examenul pupilelor cântărește și mai mult. Lista de verificare a ghidului clinic al Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Statele Unite) pentru traumatismul cranian ușor la copii le cere medicilor să caute semnele unei leziuni mai grave și numește explicit asimetria pupilelor printre semnele de alarmă de verificat la examenul fizic (CDC: Safety Guidelines for Pediatric Mild TBI, în limba engleză). La fel, National Institute of Neurological Disorders and Stroke trece pupilele inegale sau dilatate printre simptomele fizice care cer îngrijire medicală imediată în primele 24 de ore după o lovitură la cap (NINDS: Traumatic Brain Injury, în limba engleză).

Pupile normale și anormale: tabel comparativ

Constatare Cum arată Semnificație posibilă
PERRLA (normal) Pupile egale, rotunde, cu reflex fotomotor și de acomodare prompte de ambele părți Rezultat așteptat, sănătos la acel examen
Anizocorie O pupilă este vizibil mai mare sau mai mică decât cealaltă Poate fi o trăsătură inofensivă de-o viață; anizocoria nouă sau care se schimbă cere evaluare rapidă
Reflex fotomotor leneș sau absent Pupila se strânge încet, parțial sau deloc când se aprinde lumina Poate reflecta o problemă pe traseul nervos al pupilei, efectul unor medicamente sau o boală a ochiului
Formă neregulată Pupila este ovală sau crestată, nu un cerc neted Poate urma unei operații la ochi, unui traumatism sau unei inflamații în ochi
Test al luminii alternante anormal O pupilă pare să se dilate în loc să se strângă când lumina trece pe ea Sugerează un defect pupilar aferent relativ, legat adesea de o problemă a nervului optic

Când ceri ajutor medical imediat?

De cele mai multe ori, verificarea pupilelor este o parte obișnuită și liniștitoare a consultației. Totuși, anumite schimbări ale pupilelor sunt semne de alarmă, mai ales după o lovitură la cap sau când apar brusc. Sună imediat la 112 sau mergi la urgență dacă tu sau cineva de lângă tine prezentați oricare dintre următoarele, mai ales în primele 24 de ore după o lovitură la cap:

  • Pupile care devin brusc inegale, deși înainte nu erau.
  • O pupilă care nu mai reacționează la lumină, pe o parte sau pe ambele.
  • Pupile inegale împreună cu o durere de cap severă sau care se agravează, vărsături repetate, vorbire neclară, slăbiciune nouă, convulsii sau o dificultate tot mai mare de a rămâne treaz.
  • Orice schimbare nouă a pupilelor după un accident de mașină, o cădere, o lovitură la sport sau alt impact la cap.

Aceste combinații de simptome sunt exact cele pe care lista de verificare CDC pentru traumatismul cranian ușor la copii și recomandările NINDS le semnalează ca motive de evaluare urgentă, pentru că pot indica o sângerare sau o umflare în interiorul craniului care trebuie tratată rapid.

Ce trebuie să știi dacă fișa ta menționează PERRLA sau o anomalie

Dacă în fișă sau în scrisoarea de externare scrie PERRLA ori „pupile egale, reflex fotomotor prezent bilateral”, este un rezultat normal și liniștitor al acelui examen. Nu înseamnă că orice boală a ochiului sau a creierului a fost exclusă; înseamnă că partea despre pupile a examenului a arătat sănătos în acel moment. Dacă în schimb notele tale menționează anizocorie, o pupilă leneșă sau altă anomalie, e firesc să-l întrebi pe medic ce înseamnă constatarea, dacă este nouă sau era cunoscută și dacă sunt planificate investigații de control. Fotografiile vechi îl pot ajuta uneori pe medic să stabilească dacă o diferență între pupile este cu adevărat nouă sau a trecut doar neobservată mult timp.

Ce spun studiile recente

Cercetările recente s-au concentrat pe cât de fiabil este de fapt examenul clasic al pupilelor cu lanterna și dacă instrumentele noi pot face mai mult. Un studiu din 2022, publicat în PLoS ONE, a comparat măsurarea manuală a pupilelor cu un aparat automat cu cameră (pupilometru) la pacienți în stare critică. Examenul manual a concordat rezonabil între doi examinatori, dar aparatul a fost de aproximativ două ori mai constant și mai reproductibil, iar examinatorii au ratat aproximativ una din patru reacții pupilare anormale pe care aparatul le-a detectat. Pe scurt, verificarea clasică la pat este utilă, dar are limite reale când e vorba de schimbări subtile, mai ales la pacienții în stare critică.

Pornind de aici, un studiu mare, multicentric, numit ORANGE, publicat în The Lancet Neurology în 2023, a urmărit peste 500 de pacienți cu leziuni cerebrale grave (traumatism cranio-cerebral, sângerare în jurul creierului sau în creier) folosind un scor de reactivitate pupilară măsurat cu aparatul. Un scor de reactivitate mai mic s-a asociat cu o șansă vizibil mai mare de recuperare slabă pe termen lung și de deces, ceea ce susține ideea că urmărirea atentă a reactivității pupilelor în timp, nu o singură verificare, îi ajută pe medici să monitorizeze evoluția unei leziuni cerebrale grave.

O sinteză narativă din 2024, publicată în Journal of Clinical Medicine, a rezumat cum sunt folosite tot mai des aceste aparate automate cu cameră alături de examenul clasic cu lanterna în terapia intensivă, mai ales la pacienții cu traumatism cranio-cerebral. Autorii notează că, deși aparatele sunt valoroase pentru detectarea schimbărilor subtile și pentru monitorizarea în timp, ele completează, nu înlocuiesc, examenul clinic atent și alte forme de monitorizare, cum ar fi imagistica.

Împreună, aceste rezultate explică de ce un acronim clasic ca PERRLA rămâne util în situațiile obișnuite, cu risc mic, în timp ce măsurătorile pupilare mai detaliate sau repetate, uneori cu aparate speciale, sunt folosite tot mai mult în terapia intensivă și neurologică, unde schimbările subtile contează cel mai mult.

Glosar

Termen Definiție
Anizocorie Diferență de mărime între cele două pupile. Poate fi o trăsătură inofensivă de-o viață sau semnul unei probleme noi, după cum este veche sau nou observată.
Izocorie Pupile egale ca mărime, constatarea normală.
Acomodare Procesul prin care ochiul își mută focalizarea de pe un obiect îndepărtat pe unul apropiat, ceea ce face în mod normal ca ambele pupile să se strângă ușor.
Reflex fotomotor (reflex fotopupilar) Strângerea automată a pupilei (mioza) când lumina cade pe ochi și lărgirea ei (midriaza) la lumină slabă; poate fi direct sau consensual.
Testul luminii alternante Tehnică de examen în care lumina este mutată de la un ochi la altul ca să se compare cât de prompt reacționează fiecare pupilă.
Defect pupilar aferent relativ Constatare, numită uneori semnul Marcus Gunn, în care o pupilă pare să se dilate în loc să se strângă la testul luminii alternante, indicând adesea o problemă a nervului optic de acea parte.
Pupilometru Aparat portabil cu cameră care măsoară mărimea și viteza de reacție a pupilei mai precis și mai constant decât examenul vizual.
Examen neurologic Examen fizic structurat care verifică funcția nervilor și a creierului: vigilența, mișcarea, sensibilitatea, reflexele și reacțiile pupilelor.
Traumatism cranio-cerebral (TCC) Leziune a creierului produsă de o forță exterioară, cum ar fi o lovitură, o zguduitură sau o plagă penetrantă, de la ușoară la gravă.

Întrebări frecvente

Î: Ce înseamnă exact PERRLA?
R: PERRLA înseamnă Pupils Equal, Round, and Reactive to Light and Accommodation, adică pupile egale, rotunde și reactive la lumină și la acomodare. Este formula scurtă pe care medicii o scriu după un examen normal al pupilelor: ambele pupile au avut aceeași mărime, o formă rotundă regulată și s-au strâns corespunzător atât la lumină, cât și la privirea unui obiect apropiat.

Î: Se verifică PERRLA mereu împreună cu EOMI?
R: PERRLA apare des alături de EOMI (extraocular movements intact, adică mișcările globilor oculari păstrate), o verificare separată a faptului că ochii se mișcă normal în toate direcțiile. Împreună oferă o imagine rapidă a funcției pupilelor și a mișcărilor ochilor la un examen de rutină sau neurologic, deși evaluează aspecte diferite.

Î: Un reflex fotomotor normal exclude o leziune a creierului?
R: Nu. Un rezultat normal înseamnă că partea despre pupile a examenului a arătat sănătos în acel moment, dar este doar o parte a unei evaluări mai largi. Medicii combină constatările pupilare cu simptomele, cu starea de vigilență și, când e nevoie, cu imagistica pentru a evalua o leziune cerebrală.

Î: De ce au unii oameni pupile inegale în mod natural?
R: Aproximativ unul din cinci oameni sănătoși are o diferență stabilă, de-o viață, între pupile, numită anizocorie esențială sau fiziologică. Această diferență rămâne aproximativ aceeași indiferent de lumină și nu se schimbă în timp, ceea ce o deosebește de o problemă nou apărută.

Î: Prin ce diferă examenul pupilelor de măsurarea cu pupilometrul?
R: Examenul clasic folosește o lanternă și aprecierea vizuală a medicului pentru a gradua reacția pupilei. Un pupilometru automat folosește o cameră mică ca să măsoare numeric mărimea și viteza de reacție a pupilei, ceea ce poate surprinde schimbări subtile greu de văzut cu ochiul liber, mai ales la pacienții în stare critică.

Î: Ce fac dacă în fișa mea apare o anomalie a pupilelor în loc de PERRLA?
R: Întreabă-l pe medic ce înseamnă constatarea, dacă este o schimbare nouă sau era deja consemnată și dacă recomandă un control. Dacă a apărut brusc sau împreună cu alte simptome, cum ar fi o durere de cap severă sau confuzia, tratează situația ca pe un motiv de a cere imediat ajutor medical.

Surse

Lecturi suplimentare

Constatările de examen precum PERRLA sunt o parte mică, dar importantă, a unei imagini mult mai largi despre sănătate, care include și analizele și imagistica făcute la controalele de rutină sau după o accidentare. Să-ți înțelegi rezultatele, fie o biochimie de bază, o hemoleucogramă sau un marker special cerut după o îngrijorare neurologică, face discuțiile de la control mai clare și mai concentrate. Să le citești alături de constatările examenului fizic te ajută să legi ce simți, ce observă medicul și ce arată analizele, întotdeauna ca sprijin pentru înțelegere, nu ca înlocuitor al evaluării medicale.

Înțelege-ți analizele cu BloodSense

Primește-ți raportul personalizat în câteva minute