拒绝气管插管医嘱（通常简称为DNI）是一种医疗指令，告知医护团队：若患者呼吸衰竭，不得将呼吸管插入其气管，也不得将其连接至机械呼吸机。这是一项具体且有限的指令，并非停止治疗的指令，也不会关闭其他形式的呼吸辅助手段。持有DNI医嘱的患者仍可接受吸氧、面罩辅助通气、雾化吸入、抗生素、补液及全面的舒适护理。本指南将介绍气管插管的具体内容、DNI与DNR的关系、由谁开具该医嘱、如何更改，以及为何各州的表格和名称有所不同。
拒绝气管插管医嘱的真正含义
DNI是"拒绝气管插管"（do not intubate）的缩写。当临床医生在患者病历中开具此医嘱时，记录的是一项决定：若该患者呼吸衰竭，不得向其咽喉插管，也不得将其连接至呼吸机。
该医嘱的范围有意设定得较窄，仅涵盖一项操作及其后续所需的机器，对止痛药、抗生素、吸氧、透析、手术、住院或探视等事项均无任何规定——这些都是需要单独讨论、单独决定的问题。家属常有一种可以理解的担忧，认为DNI意味着放弃治疗，但事实并非如此。在实际操作中，它是当事人经过深思熟虑后提出的请求，要求不采用某一特定的医疗干预措施。
DNI体现的是一个人结合自身医疗状况所做出的价值判断。一些患有严重肺部疾病的人选择拒绝气管插管，可能是因为亲眼见过术后康复的艰难，或认为这种干预带来的负担超过了预期的获益。而另一些处境相似的人则做出了相反的选择，因为对他们而言，哪怕是一次艰难的机会也值得把握。两种决定都是合理的，在抽象层面上并无对错之分，也与一个人的勇气或求生意志无关。
气管插管的通俗解释
了解DNI（拒绝气管插管指令）之前，先弄清楚它拒绝的是什么。气管插管（正式名称为经口气管插管）是指医护人员将一根柔性导管经口腔（偶尔经鼻腔）穿过声带，插入气管（即呼吸道）。导管前端附近有一个小气囊，充气后可将导管固定到位。导管随后与呼吸机相连，由呼吸机将空气和氧气泵入肺部。
在紧急情况下，插管操作本身不到一分钟即可完成，医护人员会给予药物使患者进入睡眠状态，不会感到疼痛。导管留置期间，患者无法说话（因为导管位于声带之间），也无法进食或饮水，营养需通过静脉或单独的鼻饲管补充。大多数患者在此期间至少有一段时间处于镇静状态。克利夫兰诊所的患者科普文章《 气管插管 》详细介绍了整个操作流程，包括不再需要导管时如何拔管。
气管插管每天都在挽救生命，仅在美国每年就要进行数百万次，大多数用于外科手术。但它也带来一定的负担：咽喉疼痛、牙齿或声带损伤、感染，以及在需要留置导管超过数天时，可能需要进行气管切开术（即在颈部开一个手术切口）。紧急插管后的预后因插管原因、患者年龄及术前健康状况不同而差异很大。任何笼统的数据都无法告诉某个具体的人会发生什么，因此与您自己的医生就您的具体情况进行沟通，远比在网上查到的任何数字都更有价值。
DNI的含义与非含义
关于这项医嘱，最常见的误解在于其适用范围。下表列出了DNI拒绝的内容，以及哪些治疗不受影响、照常进行。
| DNI意味着 | DNI不意味着 |
|---|---|
| 不将呼吸导管插入气管 | 不使用氧气；经鼻导管或面罩吸氧仍可继续 |
| 不通过导管进行有创机械通气 | 不使用面罩辅助通气；在符合患者目标的情况下，BiPAP或CPAP仍可使用 |
| 提前拒绝某一项特定操作 | 放弃治疗；抗生素、补液、雾化吸入及其他药物治疗照常进行 |
| 医疗团队必须遵守的医嘱 | 不入院、不进ICU、不手术；这些均属独立决定 |
| 在患者尚能表达意愿时作出并记录的决定 | 永久性决定；随时可以重新考虑并撤销 |
| 针对某一项干预措施的选择 | 减少护理或降低优先级；舒适护理始终得到全面提供 |
DNI与DNR：两项独立决定，常被一并讨论
DNI与DNR经常被同时提及，这正是两者容易混淆的原因。它们针对的是不同的紧急情况。
DNI适用于心脏仍在跳动但呼吸衰竭的情况。DNR则适用于心脏骤停的情况：它指示医疗团队不实施心肺复苏（CPR），即不进行胸外按压及相关复苏操作。由于医院内的CPR通常包含气管插管这一环节，两项决定在实际操作中存在交叉，临床医生通常会同时说明两者。当患者考虑DNI时，医疗团队一般也会同步提出另一项相关决定，即 拒绝心肺复苏指令.
这两项决定始终是独立的，您可以选择任意组合。一个人可以只有DNI而没有DNR：即心脏骤停时接受胸外按压，但呼吸衰竭时不接受气管插管。一个人也可以只有DNR而没有DNI：即因可治疗的肺炎需要时接受气管插管，但心脏骤停时不接受CPR。也可以两者都有，或两者都没有。两者都没有称为"全力抢救"（full code），这也是在没有其他医嘱的情况下默认采用的方案。
DNI与预立医疗指示及POLST的区别
另一个常见的混淆点，是医嘱与表达意愿的文件之间的区别。DNI是临床医生在病历中开具的医嘱，其他医护人员可立即执行。预立医疗指示是您本人撰写的法律文件，需要有人阅读并解读后才能产生效力。POLST表格介于两者之间：它是由临床医生签署的便携式医疗医嘱，可随您转诊携带。
| 文件类型 | 定义 | 由谁制定 | 适用时机 |
|---|---|---|---|
| DNI | 拒绝气管插管及呼吸机的医疗医嘱 | 临床医生在与您或您的决策代理人沟通后开具 | 呼吸衰竭时，立即执行 |
| DNR | 拒绝心肺复苏的医疗医嘱 | 临床医生在与您或您的决策代理人沟通后开具 | 心脏骤停时，立即执行 |
| 预立医疗指示或生前遗嘱 | 说明您意愿并指定代理人的法律文件 | 由您本人填写，通常需借助律师或所在州的标准表格 | 当您无法自行表达意愿时生效；为后续医嘱提供指引 |
| POLST或MOLST | 涵盖CPR、气管插管等内容的便携式医疗医嘱 | 由您与临床医生共同签署 | 适用于各类医疗场所，包括在家中由急救人员执行 |
实际影响至关重要。放在家中抽屉里的预立医疗指示，无法在凌晨三点指导急救人员的行动；而记录在医院病历中的拒绝气管插管医嘱，或贴在冰箱上的已签署POLST表格，则可以做到。许多人两者兼备会更有保障：预立指示用于说明意愿背后的理由并指定代理人，而医嘱则确保这些意愿真正得到执行。
拒绝气管插管后仍可使用的呼吸支持方式
这一点往往让许多家属感到意外。拒绝气管插管，并不意味着拒绝一切呼吸辅助。
氧疗与无创通气
通过鼻导管或面罩吸氧可照常进行。除此之外，还有几种无需插管即可提供加压气流的支持方式。无创通气（常以BiPAP形式给予）通过贴合面部的面罩向肺部输送气流，减轻呼吸负担。CPAP则持续提供稳定气压，帮助维持细小气道的开放。经鼻高流量氧疗通过柔软的鼻导管，以较高流速输送经加温加湿的氧气。以上方式均与拒绝气管插管医嘱相兼容，只要患者能够耐受面罩且符合其治疗目标，通常都会提供。
这些选项并非自动适用，值得提前明确讨论。有些人选择拒绝气管插管，正是为了避免进入重症监护室，而长时间佩戴紧绷面罩也并非他们的本意；另一些人则希望在不插管的前提下接受一切其他支持。提前划清这条界限，可以避免紧急情况下的猜测与混乱。
药物治疗、症状缓解与舒适护理
药物治疗照常进行：感染时使用抗生素，液体潴留时使用利尿剂，气道疾病时使用激素和雾化吸入药物，以及阿片类药物——后者在缓解呼吸困难感方面效果显著，即便无法改变肺部的基础病变。舒适护理并非仅用于生命末期的次级医疗，而是对症状的积极治疗，与其他所有治疗措施并行进行。
由于拒绝气管插管的相关讨论，往往在患者已经患有 呼吸困难时便已开始，症状缓解通常是最迫切的需求，而非遥远的考量。姑息治疗团队正是这方面的专科力量，让他们介入并不意味着停止其他治疗。
拒绝气管插管医嘱的制定、记录与变更
由谁决定，以及决策能力的含义
具有决策能力的成年人可以自行做出决定。所谓决策能力，是指能够理解相关信息、结合自身价值观加以权衡，并表达出明确的选择。这种能力因具体决策而异，也可能随时间变化——例如，某人在发烧期间意识混乱，几天后可能恢复决策能力。
当某人无法自行做出决定时，预立医疗指示中指定的医疗代理人，或依据州法律确定的代理人，将代为决策。他们的职责不是表达自己的意愿，而是根据当事人此前的谈话和已知的价值观，还原其本人可能做出的选择。正因如此，将您的意愿亲口告诉那些将来可能代您发声的人，与填写任何表格同样重要。
临床医生在评估患者状况时，参考的是与您可以查阅的相同病历记录。肺部检查报告中可能会记录 双侧听诊清晰，同一份病历也可能描述患者表现为 无急性痛苦面容。医疗团队在追踪意识水平时会使用 格拉斯哥昏迷评分，床旁检查通常也会记录简短的 定向力评估。当呼吸功能成为关注重点时，临床医生在解读血气分析结果时还会查看 碱剩余，该指标反映了机体酸碱平衡的代谢层面。
拒绝气管插管医嘱可随时撤销
这一点值得特别强调，因为许多人因为认为该决定不可更改而犹豫不决。事实并非如此。具有决策能力的人可以在任何时候、以任何理由取消或更改拒绝气管插管医嘱，无需向任何人解释。只需向护士或医生说一句话即可，医嘱随即重新填写。
随着情况的变化，医嘱也会被重新审视。在病情危重期间签署的拒绝气管插管医嘱，若新的治疗方案改变了预后，可能会被重新考虑。许多医院在手术期间会暂时中止该医嘱，因为麻醉通常需要气管插管，而这与紧急危机情况无关；这一点应事先讨论并达成共识，而不应在任何一方做出假设。病历中有时会将紧急指令标注为 紧急医嘱，而拒绝气管插管医嘱则恰恰相反：它是一项长期有效的指令，旨在被从容地查阅和执行。
各州表格与名称不尽相同
美国没有统一的全国性表格。部分州使用POLST，其他州使用MOLST、POST或MOST。院外拒绝心肺复苏表格、手环和随身卡的存在，是为了让急救人员能够在患者家中尊重其意愿，而各州关于急救人员可接受哪些文件的规定也不尽相同。见证人和签名要求因州而异，在一个州有效的表格在另一个州可能不被认可。
实际建议是确认您所在地区和就医地点的适用规定。您的主治医生、医院社工或所在州的卫生部门可以告知您当前有效的表格。关于呼吸支持的讨论，通常与功能恢复和生活自理能力等更广泛的话题同步进行，包括 日常生活活动，因为一个人希望恢复到什么状态，决定了他愿意承受什么样的治疗过程。
最新科学进展
近几年的研究聚焦于两个与考虑签署DNI的人密切相关的问题：不插管的情况下呼吸支持能达到什么效果，以及这类谈话对参与者是有益还是有害。
2024年的一篇综述研究了因急性呼吸衰竭住院的老年患者接受无创呼吸支持的情况。无创通气是指通过紧密贴合的面罩辅助将气体送入肺部，无需插管。该综述纳入了65岁及以上人群的相关研究，作者发现，在校正病情严重程度和合并症等差异后，无创通气的短期和中期获益——包括降低需要有创通气的概率以及提高生存率——与年轻患者总体相当。作者特别指出，这些方法适用于因体质虚弱而无法耐受插管或已签署DNI医嘱的患者。
这对您意味着什么：签署DNI并不意味着患者得不到有效救治。它关上了一扇门，却留下了其他几扇门。这是一篇叙述性综述，而非汇总统计分析，且结果在很大程度上取决于具体情境，因此它描述的是一个总体方向，而非对任何个体的保证（Coppola S等，《呼吸医学专家评论》，2024年）。
2023年一项研究纳入了美国中西部两家医院1375名因新冠肺炎住院的成年患者，发现约五分之一的患者有书面记录的DNR或DNI医嘱，或两者兼有。年龄较大与持有此类医嘱相关。这对您意味着什么：这些医嘱是医院日常诊疗中普遍存在的一部分，并非罕见或特殊情况。如果医生主动提起这个话题，并不意味着他们已经对您的预后下了什么结论；这只是许多患者入院时都会被问到的常规问题（Comer AR等，《复苏增刊》，2023年）。
2025年发表的一项随机试验专门探讨了这类谈话是否会造成伤害。瑞士六家医院的研究人员对177名平均年龄76岁的患者进行了研究，比较了以结构化核查表为指导的急救意愿谈话与常规护理的效果。有两项发现值得关注：按核查表进行谈话的患者选择入住重症监护室的意愿更低，说明更清晰的解释改变了部分患者的选择；同样重要的是，两组患者事后测量的焦虑和抑郁水平均未见加重。
这对您意味着什么：在这项研究中，认真讨论气管插管和心肺复苏并未让患者感到更加痛苦，而正是这种顾虑让许多家庭迟迟不敢开口。医生也认为结构化谈话没那么困难。这只是一项规模有限、在单一国家开展的试验，因此它指向一个令人宽慰的方向，但尚不能给出定论（Arpagaus A, 等，《JAMA Network Open》，2025年）。
值得在谈话中提出的问题
如果您正在考虑签署拒绝气管插管医嘱（DNI）——无论是为自己还是为您爱的人——以下几个问题往往能打开话匣子：
- 根据我目前的具体健康状况，气管插管最可能用于什么情形？康复的实际情况会是怎样的？
- 如果我拒绝气管插管，您还能为我提供哪些缓解呼吸困难的措施？
- BiPAP或高流量吸氧对我来说是否可行？我是否希望采用这些方式？
- 在这里，DNI与DNR是否等同？我是否希望对两者采取相同的处理方式？
- 我所在的州使用哪种表格？谁需要持有一份副本？
- 如果我需要手术，这份医嘱会怎样处理？
- 如果我无法自己表达意愿，谁来代我发言？他们了解我的想法吗？
没有截止期限，也没有标准答案。有些人很快就能做出决定，有些人则需要数月内经过多次谈话。两种方式都完全可以。
词汇表
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| DNI（拒绝气管插管） | 一种医疗医嘱，说明不得进行气管插管、不得使用机械呼吸机。该医嘱不限制其他治疗措施。 |
| DNR（拒绝心肺复苏） | 一种医疗医嘱，说明心脏停跳时不得尝试心肺复苏（CPR）。这与DNI是两个独立的决定。 |
| 气管插管 | 将导管经口腔或鼻腔置入气管，以保持气道畅通，并允许呼吸机向肺部输送空气。 |
| 机械呼吸机 | 一种将空气和氧气输入肺部并将其排出的机器，通常通过气管插管连接。 |
| 无创通气（BiPAP） | 通过紧贴面部的面罩（而非气管插管）提供呼吸支持，输送加压空气以减轻呼吸负担。 |
| CPAP | 持续气道正压通气；通过面罩持续输送气压，帮助保持肺部小气囊（肺泡）处于开放状态。 |
| 急救状态（Code Status） | 医院用于记录患者复苏意愿的简写代码，例如全力抢救、拒绝心肺复苏（DNR）或拒绝气管插管（DNI）。 |
| 预立医疗指示 | 一份法律文件，用于说明您的治疗意愿，并指定在您无法自行决策时代您做出医疗决定的人选。 |
| POLST或MOLST | 由您和医疗人员共同签署的便携式维持生命治疗医嘱，适用于各类医疗场所。各州名称可能有所不同。 |
| 决策能力 | 理解决策相关信息、权衡利弊并表达选择的能力。这种能力可能随时间发生变化。 |
| 医疗代理人 | 您指定的、在您无法自行做出医疗决定时代您做出决定的人。 |
| 舒缓护理 | 以缓解疼痛、呼吸困难等症状为目标的积极治疗。无论是否签有DNI或DNR，舒缓护理均会持续进行。 |
常见问题
可以在没有DNR的情况下单独签署DNI吗？
可以。两者是针对不同情况的独立医嘱，可以单独签署其中任意一项。单独签署DNI而不签DNR，意味着您不希望在呼吸衰竭时进行气管插管，但如果心脏停跳，您愿意接受心肺复苏（CPR）。有些人会有意选择这种组合。但需要注意的是，医院在实施CPR时通常会将气管插管作为抢救的一部分，因此建议您与医疗人员沟通，了解医疗团队在实际操作中如何处理这种情况，以确保各方都清楚您的真实意愿。反过来，单独签署DNR而不签DNI也是可行的，适合那些愿意在肺炎等可治疗疾病情况下接受气管插管的患者。
DNI医嘱可以撤销吗？
可以，随时都可以撤销。如果您具备自主决策能力，只需告知医疗团队中的任何一位成员，即可更改或取消DNI医嘱，无需说明原因。医嘱将在您的病历中重新记录。DNI对您未来的决定没有任何永久性约束力。如果您无法自行表达意愿，您的医疗代理人或法定代理人可依据所在州的法律及您此前表达的意愿，申请更改医嘱。许多人会随着健康状况或个人优先考量的变化重新审视这一决定，医疗人员对此早有预期，不会感到意外。
DNI意味着不能使用氧气吗？
不会。氧气供给不受DNI的影响。您可以像其他任何人一样，通过鼻导管或面罩接受氧气治疗。DNI拒绝的是气管插管及与之相连的呼吸机，而非氧气本身。面罩式辅助通气（如BiPAP或CPAP）以及经鼻高流量氧疗同样可以使用，对于有DNI的患者来说也很常见，前提是您能够耐受且符合您的治疗意愿。如果您同时希望拒绝面罩式辅助通气，这是一项单独的选择，您可以另行决定并记录在案。
DNR与DNI有什么区别？
DNR适用于心脏停止跳动的情况，意味着不进行心肺复苏，即不做胸外按压或相关抢救措施。DNI适用于在心脏仍在跳动的情况下出现呼吸衰竭，意味着不进行气管插管、不使用机械呼吸机。这两项内容通常在同一次谈话中讨论，因为它们都属于"紧急情况下您希望如何处理"这一话题，但两者是独立决定的。您可以只选择其中一项、两项都选，或者都不选。
不插管医嘱由谁签署？
DNI由医生或其他有授权的临床医师填写并签署，这样才能成为医疗团队必须遵守的医嘱。该医嘱只有在与您本人，或在您无法参与时与您的医疗代理人或委托人进行充分沟通后，方可开具。您的职责是做出决定，临床医师的职责是正确记录，以便同事据此执行。在POLST类表格上，通常需要您和临床医师共同签署。各州对签名和见证人的要求有所不同，请向当地咨询您的表格需满足哪些条件才具有法律效力。
有DNI是否意味着我不会被收入ICU？
并非如此。DNI只针对某一项具体操作，而非决定您在哪里接受治疗。有DNI的患者有时仍会被收入重症监护室，以便密切监测、进行面罩式辅助通气或治疗感染。话虽如此，有些人选择DNI是出于更广泛的意愿——希望避免接受重症监护。如果这是您的想法，建议您直接说明，因为仅凭DNI本身并不会自动推断出这一意愿。
参考来源
- 美国国家医学图书馆 — 不予复苏医嘱：MedlinePlus医学百科全书 — MedlinePlus，美国国立卫生研究院 — medlineplus.gov
- Vranick J, Sanghavi DK, Torp KD, Stanton M — Do Not Resuscitate — StatPearls，NCBI书架，美国国家医学图书馆，2022年 — ncbi.nlm.nih.gov
- 克利夫兰诊所 — 气管插管：操作流程、风险与恢复 — 克利夫兰诊所健康图书馆，2025年 — my.clevelandclinic.org
- 美国国家老龄化研究所 — 预先护理规划：医疗预先指示 — 美国国家老龄化研究所，美国国家卫生研究院 — nia.nih.gov
- Coppola S, Radovanovic D, Pozzi T, 等 — 老年住院患者的无创呼吸支持 — 《呼吸医学专家评论》，2024年 — doi.org
- Comer AR, Fettig L, Bartlett S, 等 — 新冠肺炎住院患者的抢救代码状态医嘱 — 《复苏增刊》，2023年 — doi.org
- Arpagaus A, Arpagaus L, Becker C, 等 — 针对心肺复苏被认为无效患者的清单引导式抢救代码状态讨论：一项随机临床试验分析 — 《JAMA网络开放版》，2025年 — doi.org
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