In breve

La bilirubina indiretta (o non coniugata) è il pigmento giallo che deriva dai globuli rossi invecchiati prima che il fegato lo trasformi. Di solito non si misura: si calcola sottraendo la bilirubina diretta dalla totale. Un valore lievemente alto con transaminasi ed emocromo normali è il più delle volte sindrome di Gilbert, una condizione innocua. Le altre cause principali sono una distruzione più rapida dei globuli rossi (emolisi) e alcuni farmaci, e pochi esami del sangue bastano per distinguerle.

Bilirubina indiretta: come si legge sul referto?

La bilirubina esiste in due forme. Quella che nasce dai globuli rossi vecchi non si scioglie in acqua e raggiunge il fegato legata a una proteina, l'albumina: è la bilirubina non coniugata, o indiretta. Il fegato le attacca uno zucchero e la trasforma in bilirubina coniugata, o diretta, che viene eliminata con la bile[4][6]. La maggior parte dei laboratori non misura la forma indiretta: la ricava sottraendo la diretta dalla totale[3][4].

Esempio fittizio di una riga di referto di laboratorio (formato italiano)
EsameRisultatoValori di riferimentoSegnalazione
Bilirubina totale2,1 mg/dL0,1-1,2 mg/dLH
Bilirubina diretta (coniugata)0,2 mg/dL< 0,3 mg/dL-
Bilirubina indiretta (calcolata)1,9 mg/dL0,2-0,8 mg/dLH
  1. Bilirubina totale: le due forme insieme. Qui è alta, quindi il laboratorio o il medico guardano come si divide[7].
  2. Bilirubina diretta: normale. Un valore alto della diretta farebbe pensare invece al fegato o alle vie biliari[7].
  3. Bilirubina indiretta (calcolata): 2,1 meno 0,2 fa 1,9 mg/dL. La diretta è meno del 20% della totale: è il quadro chiamato iperbilirubinemia non coniugata[5].
  4. H: sopra l'intervallo di questo laboratorio. Descrive il numero, non è una diagnosi: il passo successivo è guardare transaminasi ed emocromo.

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A cosa serve l'esame della bilirubina indiretta?

La bilirubina si dosa per capire la causa di un ittero (pelle o occhi gialli), controllare il fegato, seguire una malattia epatica già nota e cercare una distruzione troppo rapida dei globuli rossi[1]. Quando la totale risulta alta, per esempio in un pannello metabolico completo, l'American College of Gastroenterology raccomanda di separarla nelle frazioni diretta e indiretta, perché indicano problemi diversi[7]. Il significato generale di una totale alta è spiegato nella pagina sui risultati della bilirubina totale; qui ci concentriamo sulla frazione indiretta.

Bilirubina indiretta: quali sono i valori normali?

Gli intervalli cambiano un po' da un laboratorio all'altro, e molti referti non riportano un intervallo per la riga dell'indiretta perché è un valore calcolato. In Italia si usa soprattutto il mg/dL; per passare ai µmol/L, che compaiono su alcuni referti, si moltiplica per 17,1[5].

Valori di riferimento delle frazioni della bilirubina nell'adulto
Frazionemg/dLµmol/LFonte
Indiretta (non coniugata)0,2-0,83,4-13,7University of Rochester Medical Center[3]
Indiretta (non coniugata)0,2-0,73,4-12,0Intervallo riportato in un caso clinico pubblicato su JAMA[5]
Diretta (coniugata)meno di 0,3meno di 5,1MedlinePlus[2]
Totale0,1-1,21,71-20,5MedlinePlus[2]
Totale0,2-1,33,4-22,2Cleveland Clinic[4]

Prevale sempre l'intervallo del tuo laboratorio. In uno studio su oltre 3.000 adulti del Nord-Est italiano, la bilirubina media era più alta negli uomini che nelle donne[12]. Il colorito giallo di pelle e occhi diventa di solito visibile quando la totale arriva a circa 2-3 mg/dL[2][6]. Nei neonati il discorso è diverso: nei primi giorni di vita la bilirubina è più alta e si valuta in base alle ore di vita, come prevedono le linee guida della Società Italiana di Neonatologia[2][11].

Bilirubina indiretta alta: quali sono le cause?

La bilirubina indiretta sale quando l'organismo ne produce più di quanta il fegato riesca a gestire, quando il fegato la capta più lentamente o quando la coniugazione rallenta[5][6].

  • Frequente Sindrome di Gilbert: un rallentamento ereditario e innocuo dell'enzima che coniuga la bilirubina, presente in circa il 3-7% degli statunitensi[8]. In uno studio su neonati a termine di Trieste, circa 1 su 5 aveva due copie della variante genetica tipica della sindrome[13]. La totale resta di solito sotto i 5 mg/dL, la diretta sotto il 20% della totale, e il valore sale spesso con il digiuno, un'infezione o uno sforzo eccessivo[5]. Circa il 30% delle persone con Gilbert non ha sintomi e lo scopre da un esame di routine[8].
  • Possibile Emolisi, cioè globuli rossi distrutti più in fretta del normale: anemia emolitica autoimmune, anemia falciforme, talassemia, carenza di G6PD (favismo) o sferocitosi ereditaria[6][9]. Anche una reazione a una trasfusione può dare lo stesso effetto[2]. In 858 pazienti italiani con talassemia major, il 30% aveva calcoli della colecisti, più frequenti in chi aveva anche il genotipo di Gilbert[14].
  • Possibile Farmaci che riducono la captazione o la coniugazione della bilirubina, come gemfibrozil, irinotecan e i farmaci anti-HIV atazanavir e indinavir[5]. Con l'atazanavir l'aumento è atteso; il rischio di un ittero che porta a sospendere la terapia è più alto in chi ha due copie della variante genetica di Gilbert[10].
  • Possibile Emorragie interne, e un'attività fisica intensa prima del prelievo[3].
  • Possibile Ittero del neonato, perché il fegato del bambino non è ancora abbastanza maturo per smaltire la bilirubina; di solito scompare in poche settimane[1].
  • Raro Sindrome di Crigler-Najjar, un difetto ereditario molto più grave dello stesso enzima[6], e alcune malattie del midollo osseo come la policitemia vera[6].

Una bilirubina indiretta bassa di solito non è motivo di preoccupazione[1].

Gilbert o emolisi? Gli esami che aiutano a capire

Il medico non legge la bilirubina indiretta da sola. La diagnosi di sindrome di Gilbert si fa solo dopo aver escluso malattie del fegato e del sangue[5]. L'emolisi si cerca con lo striscio di sangue periferico, l'LDH e l'aptoglobina[5], insieme all'emocromo completo e alla conta dei reticolociti[9].

Quadri frequenti con una bilirubina indiretta alta
Altri risultatiCosa fa pensare
Emoglobina, aptoglobina e LDH normali; ALT, AST e fosfatasi alcalina normali; nessun farmaco sospettoLa sindrome di Gilbert è la causa più probabile[5]
Emoglobina bassa, reticolociti alti, aptoglobina bassa, LDH altoGlobuli rossi distrutti più in fretta del normale; un test di Coombs può cercare una causa immunitaria[9]
Anche la diretta è alta, con ALT o fosfatasi alcalina alteUn problema del fegato o delle vie biliari; vedi la bilirubina diretta[7]

Se nei 12 mesi successivi tutto resta normale tranne la bilirubina, si può porre la diagnosi di Gilbert. I test di «provocazione» con il digiuno non sono raccomandati e il test genetico serve di rado, per esempio quando la totale resta sopra i 5 mg/dL[5]. La bilirubina indiretta non si scioglie in acqua, quindi non passa nelle urine: in questi casi la bilirubina nelle urine è di solito negativa[4].

Cosa può alterare la bilirubina indiretta prima del prelievo?

Il laboratorio può chiederti di restare a digiuno per alcune ore, e molti farmaci modificano i livelli di bilirubina[1][2]. Nella sindrome di Gilbert, saltare i pasti o una malattia recente possono far salire il valore[5]. Prima del prelievo ripassa questo elenco:

  • Chiedi se serve il digiuno e per quante ore (vedi il digiuno prima degli esami).
  • Evita un allenamento intenso il giorno prima[3].
  • Porta l'elenco di tutti i farmaci e gli integratori; non sospenderne nessuno senza il parere del medico[1].
  • Segnala un'infezione recente, un digiuno lungo o un grosso livido.
  • Per ripetere l'esame, se possibile torna nello stesso laboratorio, così gli intervalli sono confrontabili.

Bilirubina indiretta alta: quando preoccuparsi?

Quando consultare il medico

  • Emergenza: chiama il 112 (o il 118 dove il numero unico non è ancora attivo) se l'ittero si accompagna a confusione o sonnolenza insolita, vomito con sangue, feci nere, forte dolore addominale, oppure mancanza di fiato e svenimento. Per un neonato, chiama se è molto difficile da svegliare, non si attacca al seno o al biberon, ha un pianto acuto o inarca la schiena.
  • Entro 24-48 ore se occhi o pelle gialli sono comparsi da poco, se hai anche urine scure, feci chiare o prurito, o se ti senti molto stanco e affannato, segni che possono accompagnare un'anemia. Contatta il medico di famiglia o, se non è raggiungibile, la guardia medica. Un neonato con ittero va controllato presto, come indicato dal pediatra[11].
  • Alla prossima visita se stai bene e solo la bilirubina indiretta è lievemente alta, con diretta, transaminasi ed emocromo normali.

Domande da fare al medico

  1. La mia bilirubina è soprattutto indiretta? Che quota della totale è diretta?
  2. Transaminasi ed emocromo sono normali?
  3. Servono aptoglobina, LDH o reticolociti per escludere un'emolisi?
  4. Uno dei farmaci che prendo può spiegare il risultato?
  5. Quando ripeto l'esame, e i miei risultati sono compatibili con la sindrome di Gilbert?

Domande frequenti

La bilirubina indiretta alta è pericolosa?

Nell'adulto di solito no. Un aumento lieve con gli altri esami normali è il più delle volte sindrome di Gilbert, che non richiede cure[5]. Conta la causa: un'emolisi va diagnosticata, e nel neonato livelli molto alti possono danneggiare il cervello, per questo i bambini vengono controllati con attenzione[11].

Bilirubina indiretta alta: come abbassarla?

Si interviene sulla causa: un'emolisi o un farmaco vanno valutati con il medico. Nella sindrome di Gilbert non serve alcuna terapia; non saltare i pasti ed evitare sforzi eccessivi aiuta a non provocare picchi, perché digiuno, infezioni e sforzo sono i fattori scatenanti noti[5].

Lo stress o il digiuno possono alzare la bilirubina indiretta?

Nella sindrome di Gilbert sì: digiuno, infezioni e sforzo eccessivo sono fattori scatenanti noti[5], e lo stress fisico o emotivo può peggiorarla[6].

Perché sul referto non c'è un intervallo per la bilirubina indiretta?

Perché il valore è calcolato, non misurato[4]. Leggilo insieme alle righe della totale e della diretta e, se serve, chiedi al laboratorio il suo intervallo.

La bilirubina indiretta alta può indicare un tumore al fegato?

Non è il quadro tipico. È una bilirubina coniugata (diretta) alta a indicare, nella maggior parte dei casi, una malattia del fegato o un'ostruzione delle vie biliari[7]. Un aumento della sola frazione indiretta riflette più spesso la sindrome di Gilbert o un'emolisi[5][6]. Vedi anche il cancro al fegato.

Esami e guide correlati

Fonti

  1. MedlinePlus. Bilirubin Blood Test. US National Library of Medicine. medlineplus.gov (consultato il 2 novembre 2026)
  2. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Bilirubin blood test. US National Library of Medicine. medlineplus.gov (consultato il 2 novembre 2026)
  3. University of Rochester Medical Center Health Encyclopedia. Indirect Bilirubin. urmc.rochester.edu (consultato il 2 novembre 2026)
  4. Cleveland Clinic. Bilirubin Test: Understanding High vs. Low Levels & Causes. Aggiornato il 9 gennaio 2023. my.clevelandclinic.org (consultato il 2 novembre 2026)
  5. VanWagner LB, Green RM. Evaluating elevated bilirubin levels in asymptomatic adults. JAMA. 2015;313(5):516-517. doi:10.1001/jama.2014.12835 (consultato il 2 novembre 2026)
  6. Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of jaundice in adults. Am Fam Physician. 2017;95(3):164-168. aafp.org (consultato il 2 novembre 2026)
  7. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517 (consultato il 2 novembre 2026)
  8. MedlinePlus Genetics. Gilbert syndrome. US National Library of Medicine. medlineplus.gov (consultato il 2 novembre 2026)
  9. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Hemolytic anemia. US National Library of Medicine. medlineplus.gov (consultato il 2 novembre 2026)
  10. Gammal RS, Court MH, Haidar CE, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for UGT1A1 and atazanavir prescribing. Clin Pharmacol Ther. 2016;99(4):363-369. doi:10.1002/cpt.269 (consultato il 2 novembre 2026)
  11. Romagnoli C, Barone G, Pratesi S, et al.; Task Force on Hyperbilirubinaemia of the Italian Society of Neonatology. Italian guidelines for management and treatment of hyperbilirubinaemia of newborn infants ≥ 35 weeks' gestational age. Ital J Pediatr. 2014;40:11. doi:10.1186/1824-7288-40-11 (consultato il 2 novembre 2026)
  12. Clementi M, Di Gianantonio E, Fabris L, et al. Inheritance of hyperbilirubinemia: evidence for a major autosomal recessive gene. Dig Liver Dis. 2007;39(4):351-355. doi:10.1016/j.dld.2006.12.019 (consultato il 2 novembre 2026)
  13. Travan L, Lega S, Crovella S, et al. Severe neonatal hyperbilirubinemia and UGT1A1 promoter polymorphism. J Pediatr. 2014;165(1):42-45. doi:10.1016/j.jpeds.2014.03.013 (consultato il 2 novembre 2026)
  14. Origa R, Galanello R, Perseu L, et al. Cholelithiasis in thalassemia major. Eur J Haematol. 2009;82(1):22-25. doi:10.1111/j.1600-0609.2008.01162.x (consultato il 2 novembre 2026)

Questo articolo offre informazioni generali sulla salute. Non sostituisce una visita medica, una diagnosi o una terapia.