Câncer de útero (endométrio): sintomas, sangramento na menopausa e tratamento

Quem pesquisa sintomas de câncer de útero quase sempre quer saber uma coisa: esse sangramento é motivo de preocupação? Um sintoma importa mais do que todos os outros. O sangramento vaginal depois da menopausa nunca é normal e deve sempre ser avaliado. A outra metade da frase tranquiliza na mesma medida: a grande maioria dos sangramentos depois da menopausa tem causa inofensiva. E, como o sangramento aparece cedo, o câncer do corpo do útero — o câncer de endométrio — é descoberto em fase inicial com mais frequência do que a maioria dos cânceres, e a doença inicial geralmente é curada só com cirurgia. No Brasil, o INCA estima 9.650 casos novos de câncer do corpo do útero por ano no triênio 2026–2028.

Um aviso importante antes de começar: no Brasil, a expressão “câncer de útero” é usada tanto para o câncer do corpo do útero (endométrio), assunto deste artigo, quanto para o câncer do colo do útero, uma doença diferente, causada pelo HPV e com rastreamento próprio. Neste artigo, você vai entender quais sinais de alerta do câncer de endométrio importam e quais não, o que provoca a doença, por que não existe exame de rastreamento, como é a investigação de um sangramento anormal e como uma nova forma de classificar esses tumores está mudando o tratamento.

O que é o câncer de útero (endométrio) e os dois tipos principais

O útero tem duas camadas de tecido muito diferentes, e o câncer pode começar em qualquer uma delas. Essa diferença define como a doença se comporta e como é tratada. Ela também é diferente do câncer do colo do útero, que começa na parte de baixo do útero, ligada à vagina, e é explicado em um guia separado sobre sintomas e causas do câncer de colo do útero.

Carcinoma de endométrio

Cerca de dezenove em cada vinte cânceres do corpo do útero começam no endométrio, o revestimento que engrossa e descama a cada ciclo menstrual. O INCA confirma que o tipo mais comum de câncer do corpo do útero se origina no endométrio e é chamado de câncer de endométrio; ele é mais frequente depois da menopausa. Segundo o INCA, é a segunda neoplasia ginecológica mais comum no Brasil depois do colo do útero, e a incidência, nos países com dados de longo prazo, vem aumentando, e não diminuindo.

Sarcoma uterino

Uma pequena minoria dos cânceres de útero começa na parede muscular ou no tecido de sustentação, e não no revestimento. Esses sarcomas uterinos são raros, crescem mais rápido e anunciam-se menos pelo padrão clássico de sangramento; um “mioma” que cresce depressa ou uma pressão pélvica que piora em semanas podem ser a pista. Este artigo trata do carcinoma de endométrio, que é o que se investiga em quase toda pessoa com sangramento anormal.

Câncer de endométrio tipo 1 e tipo 2

Os carcinomas de endométrio são tradicionalmente divididos em dois grupos de comportamento. Isso não é um sistema formal de estadiamento, mas explica por que duas pessoas com o mesmo diagnóstico podem receber orientações bem diferentes.

Sintomas de câncer de útero que você nunca deve ignorar

Quase todas as pessoas diagnosticadas com câncer de endométrio têm algum tipo de sangramento anormal, e para a maioria esse é o único sintoma. O INCA resume: o principal sintoma do câncer de endométrio é o sangramento vaginal anormal. Essa é a informação mais útil sobre a doença.

Quais os sinais de alerta do câncer do endométrio? O sangramento depois da menopausa

Depois de doze meses sem menstruar, qualquer sangramento vaginal é anormal: escape, corrimento rosado ou marrom, um único episódio que para sozinho, um sangramento que você acha que veio de irritação. O CDC, dos Estados Unidos, é claro ao dizer que o sangramento depois da menopausa nunca é normal e deve ser avaliado logo. Na maioria das vezes, a explicação é benigna: um revestimento afinado (atrofia), um pólipo ou um efeito da terapia hormonal. Mas só a avaliação separa essas causas do câncer, e essa avaliação é rápida.

Mudanças antes da menopausa

Antes da menopausa o sinal é mais confuso, porque ciclos irregulares são comuns nos anos da perimenopausa. Vale relatar sangramento entre as menstruações, menstruações muito mais intensas ou longas do que o seu normal, ciclos com menos de três semanas de intervalo e sangramento depois da relação sexual. A idade importa menos do que a mudança: um desvio novo e persistente do seu padrão de sempre deve ser relatado, mesmo aos 30 anos. Se você não sabe em que ponto da transição está, ajuda ler um guia simples sobre as fases e os sintomas da menopausa.

Corrimento, dor e sinais mais tardios

Um corrimento aguado, rosado ou com mau cheiro, sem sangramento evidente, às vezes é o primeiro sinal, principalmente em mulheres mais velhas. Dor pélvica, dor na relação e perda de peso sem explicação costumam aparecer depois, e não primeiro. Estufamento persistente, saciedade precoce e mudança no hábito intestinal apontam para outro diagnóstico, e quem reconhece esse padrão deve ler os primeiros sinais do câncer de ovário. Sangramento depois da relação com ciclo normal aponta para o colo do útero, padrão tratado no guia de câncer de colo do útero.

Quem tem câncer de endométrio sente dor?

Na fase inicial, geralmente não. A maioria das mulheres não sente dor no começo, e o sangramento anormal costuma ser o único aviso. A dor pélvica aparece mais quando o tumor cresce ou se espalha, por isso esperar sentir dor para procurar o médico faz perder a fase em que a doença é mais tratável.

Quais são os 7 sintomas de alerta para o câncer de útero?

Não há uma lista oficial de sete, mas estes sinais resumem o que merece consulta: sangramento depois da menopausa; sangramento entre as menstruações; menstruação muito mais intensa ou longa do que o seu normal; sangramento depois da relação; corrimento aguado ou com sangue que não melhora; dor ou pressão pélvica nova e persistente; e perda de peso sem explicação.

Quando procurar um médico

• Qualquer sangramento ou escape depois da menopausa, por menor ou mais breve que seja, justifica consulta em dias, e não em meses.
• Sangramento entre as menstruações, ou menstruações muito mais intensas que o seu normal, por mais de dois ou três ciclos.
• Corrimento novo, aguado ou com raias de sangue, que não melhora.
• Dor ou pressão pélvica nova, persistente e sem relação com o ciclo.
• Qualquer um dos itens acima se você usa tamoxifeno ou estrogênio sem progesterona, ou tem síndrome de Lynch na família.

Sangramentos longos ou intensos também consomem o ferro, então cansaço, falta de ar ao subir escadas ou palidez fora do comum merecem ser mencionados. O médico costuma pedir o hemograma completo, e um resultado baixo pode indicar anemia por deficiência de ferro causada pela perda crônica de sangue.

O que provoca o câncer de endométrio e quem tem mais risco

A maioria dos cânceres de endométrio tem uma origem em comum: o revestimento foi estimulado pelo estrogênio durante anos sem progesterona suficiente para equilibrá-lo. O INCA aponta a exposição a altos níveis de estrogênio como o principal fator de risco. A progesterona manda o endométrio parar de crescer e descamar. Sem esse freio, as células se dividem mais vezes, e mais divisões significam mais chances de um erro no DNA.

A ligação com o estrogênio

Várias situações comuns criam esse desequilíbrio. O excesso de gordura corporal é o maior fator modificável, porque o tecido gorduroso converte hormônios das suprarrenais em estrogênio, e depois da menopausa essa passa a ser a principal fonte de estrogênio do corpo. A terapia com estrogênio sem progestagênio em quem ainda tem útero faz o mesmo de forma direta. A síndrome dos ovários policísticos causa ciclos sem ovulação, e sem ovulação não há progesterona. Primeira menstruação precoce, menopausa tardia e nunca ter engravidado aumentam a exposição total do revestimento. Quem quiser o contexto hormonal pode ler o que o exame de estradiol mede.

Doenças e medicamentos

O diabetes tipo 2 e a resistência à insulina estão associados, de forma independente, a um risco maior, em parte pelos hormônios e em parte pelo efeito de crescimento da insulina cronicamente alta, um dos motivos pelos quais os médicos observam o que a insulina de jejum revela sobre a saúde metabólica. O tamoxifeno bloqueia o estrogênio na mama, mas estimula levemente o endométrio, aumentando o risco em usuárias na pós-menopausa; isso é uma troca conhecida e controlada, e não um motivo para parar o tratamento, e o sangramento durante o uso de tamoxifeno deve ser relatado rapidamente. A hiperplasia endometrial, principalmente a forma atípica, é um crescimento pré-canceroso que pode ser tratado antes de virar câncer.

Risco hereditário e síndrome de Lynch

Uma pequena parte dos cânceres de endométrio surge em pessoas com síndrome de Lynch, uma condição hereditária que afeta os genes de reparo de erros de pareamento do DNA, responsáveis por revisar os erros de cópia. Para muitas mulheres com síndrome de Lynch, o câncer de endométrio é o primeiro câncer que aparece, muitas vezes antes de qualquer câncer de intestino e em idade mais jovem. É por isso que os tumores hoje são testados de rotina para as proteínas de reparo, e um resultado alterado leva ao encaminhamento para genética da paciente e, possivelmente, de familiares. A mesma síndrome está por trás de parte dos tumores de intestino, tratados em um guia sobre risco e tratamento do câncer de intestino. Dor pélvica isolada é outra questão, tratada em um panorama dos sintomas e do tratamento da endometriose.

Por que não existe exame de rastreamento para o câncer de endométrio

Isso surpreende muita gente, então vale dizer com clareza: não existe exame de rastreamento recomendado para o câncer de endométrio na população geral. Nenhuma instituição recomenda ultrassom, biópsia ou exame de sangue de rotina em mulheres sem sintomas.

O preventivo (Papanicolau) não é exame de câncer de endométrio. Ele colhe células do colo do útero e foi feito para encontrar lesões precursoras do câncer do colo. Às vezes ele encontra, por acaso, células endometriais anormais, e esse achado é levado a sério, mas um preventivo normal não diz nada de tranquilizador sobre o corpo do útero. Esse é o equívoco mais comum sobre a doença. O rastreamento oferecido pelo SUS — hoje com o teste de DNA-HPV ou o Papanicolau, de 25 a 64 anos — é para o câncer do colo do útero, e não para o endométrio.

Nenhum exame de sangue diagnostica o câncer de endométrio. O CA-125 às vezes é dosado, mas seu papel se limita à doença avançada ou de alto grau, em que ajuda a avaliar a extensão e acompanhar a resposta ao tratamento. Ele muitas vezes é normal no câncer inicial e sobe em muitas condições benignas. Quem teve um CA-125 pedido pode ler o que um resultado de CA-125 realmente significa. A falta de rastreamento não é descaso: a doença se anuncia com sangramento cedo o bastante para agir, e testar todas as mulheres produziria muito mais alarmes falsos do que benefícios.

A exceção são as pessoas com síndrome de Lynch ou outro risco hereditário forte, que podem receber acompanhamento e, depois de completar os planos de gravidez, uma histerectomia redutora de risco. Essas decisões são tomadas com uma equipe de genética.

Como os médicos investigam um sangramento anormal

A investigação é padronizada, rápida e feita quase toda em consultório ou ambulatório. Conhecer a sequência tira boa parte da ansiedade. No SUS, o caminho começa na UBS, com encaminhamento ao ginecologista; no plano de saúde, com pedido médico.

Etapa 1: ultrassom transvaginal

Um transdutor fino colocado na vagina mede a espessura do endométrio. Numa mulher na pós-menopausa com sangramento, um revestimento fino torna o câncer muito improvável e muitas vezes encerra a investigação ali. Um revestimento espessado não significa câncer; significa que o próximo passo é necessário. O ultrassom é um filtro, e não um veredito.

Etapa 2: biópsia de endométrio

Um tubo fino e flexível passado pelo colo do útero aspira uma pequena amostra do revestimento. Leva poucos minutos em consulta, parece uma cólica forte e dá a resposta definitiva na maioria dos casos. O patologista usa essa amostra para dizer se há câncer e, cada vez mais, a qual grupo molecular ele pertence.

Etapa 3: histeroscopia e curetagem

Se a biópsia for inconclusiva, trouxer pouco tecido ou se o sangramento continuar apesar de um resultado tranquilizador, faz-se uma histeroscopia. Uma câmera fina permite ver a cavidade diretamente e colher amostras dirigidas, muitas vezes com uma curetagem que raspa uma amostra maior. Sangramento que continua depois de uma biópsia normal deve sempre ser investigado de novo.

O que os exames de laboratório acrescentam

Os exames de sangue não diagnosticam esse câncer, mas apoiam a investigação. O hemograma mostra se o sangramento causou anemia, e o que a dosagem de hemoglobina reflete costuma ser o primeiro número olhado. Exames dos rins, do fígado e da coagulação são necessários antes da cirurgia. Onde o teste realmente muda o caminho é o status de reparo de erros de pareamento, que entra tanto na conversa de aconselhamento genético quanto no plano de tratamento abaixo.

A classificação molecular que hoje muda o tratamento

Até pouco tempo, as decisões depois da cirurgia dependiam de como o tumor parecia ao microscópio e de até onde tinha se espalhado. Os patologistas agora também classificam os cânceres de endométrio em quatro grupos moleculares, e isso mudou de fato a prática, em vez de só acrescentar um rótulo.

A consequência é que dois tumores idênticos ao microscópio podem hoje levar a recomendações opostas. Um tumor com mutação de POLE pode permitir que a paciente evite com segurança radioterapia ou quimioterapia que antes receberia, enquanto um tumor p53 anormal no mesmo estágio pode levar a um tratamento que antes seria poupado.

Como o câncer de endométrio é tratado

A cirurgia é a base

Para a maioria das pessoas, o tratamento é a cirurgia: retirada do útero e do colo, geralmente com os ovários e as tubas uterinas, muitas vezes por pequenas incisões (videolaparoscopia) ou com robô. O mapeamento do linfonodo sentinela, em que um corante identifica o primeiro linfonodo que o tumor drenaria para que só ele seja retirado, substituiu em grande parte a retirada de todos os linfonodos da pelve e poupa muitas pessoas do inchaço crônico nas pernas. Para a doença restrita ao útero, a cirurgia sozinha muitas vezes é todo o tratamento.

Tratamento depois da cirurgia

Acrescentar algo depende do estágio, do grau, da profundidade da invasão, da presença de células do câncer em pequenos vasos e, agora, do grupo molecular. As opções incluem a braquiterapia vaginal, uma radiação interna curta dirigida ao fundo da vagina, onde a volta da doença é mais provável, a radioterapia externa, a quimioterapia ou uma combinação. Muitas pacientes com doença inicial de baixo grau não precisam de mais nada.

Imunoterapia na doença avançada com deficiência de reparo

Para o câncer que se espalhou ou voltou, acrescentar um inibidor de checkpoint imunológico à quimioterapia padrão virou um novo padrão de tratamento, e o benefício é maior nos tumores com deficiência de reparo. Esses remédios soltam um freio das células de defesa, e a deficiência de reparo deixa o tumor coberto de proteínas anormais que o sistema imune consegue reconhecer. A disponibilidade desses remédios no SUS e nos planos de saúde depende das incorporações vigentes; pergunte à sua equipe.

Terapia hormonal e tratamento que preserva a fertilidade

O tratamento com progestagênio, em comprimidos ou num DIU que libera hormônio, pode reduzir tumores de baixo grau sensíveis a hormônios. Em pacientes mais jovens, cuidadosamente selecionadas, com hiperplasia atípica ou câncer de baixo grau restrito ao revestimento, isso permite adiar a histerectomia e tentar engravidar. As condições são rígidas: revisão da patologia por especialista, imagem sem invasão da parede muscular, nova coleta de amostra a cada poucos meses e o compromisso de fazer a cirurgia depois de completar os planos de gravidez ou se o câncer não responder. Isso serve a um grupo pequeno e bem definido, e não é uma alternativa à cirurgia. Os exames hormonais têm papel de apoio, incluindo o que a progesterona indica sobre a ovulação.

Avanços científicos recentes

As pesquisas dos últimos três anos mudaram decisões reais no consultório.

Imunoterapia junto com a quimioterapia na doença avançada

Dois grandes ensaios internacionais publicados em 2023 testaram acrescentar um inibidor de checkpoint, dostarlimabe ou pembrolizumabe, à quimioterapia padrão no câncer de endométrio avançado ou recorrente. Os dois mostraram que a combinação controlou o câncer por muito mais tempo do que a quimioterapia sozinha, e o efeito foi impressionante nos tumores com deficiência de reparo — em que o sistema de revisão do DNA está quebrado, deixando o tumor mais fácil de ser reconhecido. Um acompanhamento de 2025 trouxe dados de sobrevida mais longos ainda favoráveis à combinação, embora esses números ainda estejam amadurecendo. O que isso significa para você: se você ou uma parente receber o diagnóstico de câncer de endométrio avançado ou recorrente, pergunte se o tumor foi testado para deficiência de reparo, porque esse resultado define se a imunoterapia deve ajudar.

A classificação molecular já pode ser feita na primeira biópsia

Um estudo de 2025 comparou o resultado molecular da biópsia inicial com o do útero retirado na cirurgia, nas mesmas pacientes, e viu que os dois concordaram quase sempre. O que isso significa para você: o grupo molecular muitas vezes pode ser conhecido antes da cirurgia, e não semanas depois, permitindo discutir o plano já na primeira consulta. Foi um estudo de um único centro, que precisa de confirmação, mas aponta para conversas mais cedo e mais bem informadas.

Tratamento que preserva a fertilidade: real, mas com evidência ainda fraca

Uma revisão Cochrane de 2025 — as revisões Cochrane reúnem todos os ensaios sobre uma pergunta e avaliam o quanto a resposta é confiável — analisou o tratamento hormonal usado no lugar da histerectomia em pacientes mais jovens com hiperplasia atípica ou câncer muito inicial. Acrescentar metformina ao progestagênio pode melhorar um pouco a chance de o revestimento voltar ao normal, e o DIU hormonal funciona mais ou menos tão bem quanto os comprimidos, com menos efeitos colaterais. Os revisores classificaram a certeza como baixa, e nenhum estudo informou sobrevida a longo prazo. O que isso significa para você: preservar a fertilidade é uma opção legítima para conversar com um oncologista ginecológico, mas como um caminho acompanhado de perto e com incerteza real, e não como substituto da cirurgia.

Onde os limites do ultrassom ainda falham

Uma revisão sistemática de 2024 perguntou a partir de que espessura do endométrio se deve investigar mulheres na pós-menopausa que não sangram — quando um revestimento espessado aparece num exame feito por outro motivo. Reunindo dezesseis estudos, os autores concluíram que não é possível estabelecer um limite confiável com as evidências existentes. O que isso significa para você: o limite de ultrassom já consagrado vale para mulheres na pós-menopausa que estão sangrando. Se um revestimento espessado for achado por acaso, sem sangramento, nenhum número sozinho resolve, e a decisão de fazer biópsia deve ser individualizada com o seu médico.

Glossário

Perguntas frequentes

Como a maioria das pessoas percebeu que tinha câncer de endométrio?

Na grande maioria dos casos, o primeiro sinal foi um sangramento fora do padrão: escape depois da menopausa, uma menstruação que de repente ficou muito mais intensa ou sangramento entre as menstruações. Muitas descrevem algo fácil de ignorar no começo, um pouco de corrimento rosado ou marrom, e não um sangramento de verdade. É exatamente por isso que vale relatar. Dor, estufamento e perda de peso costumam ser tardios, então esperar por eles antes de marcar consulta faz perder a janela em que a doença é mais tratável.

Qual é a fase inicial do câncer de endométrio?

A fase inicial é o estágio I, em que o câncer está restrito ao corpo do útero. É nessa fase que a maioria dos casos é descoberta, justamente porque o sangramento aparece cedo, e muitas vezes a cirurgia sozinha é suficiente. O estágio só é definido depois da cirurgia, com o laudo do patologista.

Dá para ter câncer de útero aos 30 ou 40 anos?

Sim, embora seja bem menos comum. As estimativas apontam que algo entre um em cada sete e um em cada quatro diagnósticos acontece antes da menopausa. O risco é maior em pessoas jovens com síndrome dos ovários policísticos, excesso de peso importante, ciclos frequentemente sem ovulação ou síndrome de Lynch na família. A mensagem prática é a mesma em qualquer idade: sangramento persistente entre as menstruações, ou uma mudança duradoura em relação ao seu padrão, deve ser avaliado, e não atribuído por padrão ao estresse ou aos hormônios.

O que significa endométrio espessado no ultrassom?

Significa que é preciso investigar mais, e não que um câncer foi encontrado. Um endométrio espessado pode refletir um pólipo, um crescimento benigno, a terapia hormonal ou simplesmente uma variação normal. Numa mulher na pós-menopausa que está sangrando, o espessamento leva à biópsia. Se o espessamento for achado por acaso em quem não sangra, a evidência sobre o limite que justifica biópsia ainda é incerta, e a decisão é individualizada.

Quais as chances de cura de câncer de endométrio?

As chances de cura são altas quando a doença está restrita ao útero, e é assim que a maioria dos casos é descoberta, porque o sangramento leva as pessoas ao médico cedo. A sobrevida depende muito do estágio e do tipo de tumor, então um número geral pode enganar. A doença que se espalhou além do útero, ou um tumor de alto grau ou p53 anormal, tem prognóstico pior e precisa de tratamento mais intenso. A sua equipe pode dar números que reflitam o seu estágio e o seu grupo molecular, e não uma média da população.

Depois da histerectomia o câncer não volta mais?

Retirar o útero retira a origem do câncer e, na doença inicial, muitas vezes cura sozinho. A volta ainda é possível, mais comumente no fundo da vagina ou nos linfonodos próximos, e é por isso que algumas pessoas recebem radioterapia ou quimioterapia depois e por que as consultas de acompanhamento continuam por alguns anos. A chance de volta é muito menor na doença inicial de baixo grau do que nos tumores de alto grau ou p53 anormais, e o grupo molecular faz parte da estimativa desse risco.

Fazer o preventivo me protege do câncer de endométrio?

Não. O preventivo colhe células do colo do útero e foi feito para detectar lesões precursoras do câncer do colo. Ele não examina o revestimento do útero, e um resultado normal não exclui o câncer de endométrio. Às vezes ele encontra por acaso células endometriais anormais, e esse achado é investigado, mas isso é incidental, e não o objetivo do exame. Continue fazendo o rastreamento do colo do útero pelo que ele faz, e trate o sangramento anormal como um assunto à parte, que precisa da própria avaliação.

Fontes

• Instituto Nacional de Câncer (INCA) — Estimativa 2026–2028: síntese de resultados e comentários (câncer do corpo do útero) — Ministério da Saúde, 2026 — gov.br/inca
• Instituto Nacional de Câncer (INCA) — Câncer do corpo do útero — Ministério da Saúde — gov.br/inca
• Instituto Nacional de Câncer (INCA) — Câncer de ovário (posição dos cânceres ginecológicos no Brasil) — Ministério da Saúde — gov.br/inca
• Instituto Nacional de Câncer (INCA) — Detecção precoce do câncer do colo do útero — Ministério da Saúde — gov.br/inca
• Centers for Disease Control and Prevention (EUA) — Sintomas do câncer de útero (Symptoms of Uterine Cancer), 2025 — cdc.gov
• MedlinePlus, National Library of Medicine (EUA) — Câncer de útero (Uterine Cancer), 2025 — medlineplus.gov
• Mayo Clinic (EUA) — Câncer de endométrio: sintomas e causas, 2025 — mayoclinic.org
• Mirza MR et al. — Dostarlimabe no câncer de endométrio primário avançado ou recorrente — New England Journal of Medicine, 2023 — doi.org/10.1056/NEJMoa2216334
• Eskander RN et al. — Pembrolizumabe com quimioterapia no câncer de endométrio avançado — New England Journal of Medicine, 2023 — doi.org/10.1056/NEJMoa2302312
• Eskander RN et al. — Pembrolizumabe com quimioterapia no câncer de endométrio avançado ou recorrente: sobrevida global e análises exploratórias do ensaio de fase 3 NRG GY018 — Nature Medicine, 2025 — doi.org/10.1038/s41591-025-03566-1
• Nozaki T et al. — Classificação molecular pré-operatória do câncer de endométrio: validação em biópsias e peças de histerectomia correspondentes — Gynecologic Oncology, 2025 — doi.org/10.1016/j.ygyno.2025.10.026
• Fernandez-Montoli ME et al. — Tratamento com preservação da fertilidade na hiperplasia endometrial atípica e no câncer de endométrio — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025 — doi.org/10.1002/14651858.CD013111.pub2
• Kaur H et al. — O limite ideal de espessura endometrial para prever câncer em mulheres na pós-menopausa sem sangramento continua incerto: revisão sistemática e metanálise — Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 2024 — doi.org/10.1016/j.jogoh.2024.102831

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