In breve

Il «TSH reflex» (o TSH riflesso) è un TSH con una regola in più: il laboratorio misura prima il TSH e aggiunge da solo l'FT4, cioè la tiroxina libera, sullo stesso campione, solo se il TSH esce da soglie stabilite. Se il TSH resta dentro le soglie, l'FT4 non viene eseguito. Di solito è un buon segno, ma la scorciatoia può non vedere una malattia dell'ipofisi e poche altre situazioni.

Come si legge il referto del TSH reflex?

Un esame reflex è una regola scritta nella richiesta: il secondo esame si esegue solo se il primo risultato soddisfa una condizione[4]. In questo referto inventato il TSH è dentro l'intervallo di riferimento, ma sopra la soglia reflex di 3,5: per questo è comparso l'FT4.

Esempio fittizio di referto di laboratorio (formato italiano)
EsameRisultatoValori di riferimentoNote
TSH reflex (tireotropina riflessa)4,12 µUI/mL0,25-5,00 µUI/mLOltre la soglia reflex (3,5)
FT4 reflex11,2 pg/mL8,2-17,7 pg/mL-
FT3 reflexNon eseguito--
  1. Riga del TSH: eseguita sempre. L'intervallo 0,25-5,00 µUI/mL è quello stampato da un laboratorio lombardo, che però aggiunge l'FT4 già sotto 0,45 o sopra 3,5[16]. µUI/mL e mU/L sono la stessa unità.
  2. Note: un TSH «normale» può quindi far partire l'FT4. Non è un errore: le soglie reflex sono scelte per prudenza, per non perdere i casi al limite[14].
  3. FT4 reflex: nell'intervallo adulto di Labcorp, 0,82-1,77 ng/dL[12], qui riportato in pg/mL (1 ng/dL = 10 pg/mL). TSH alto con FT4 normale si chiama ipotiroidismo subclinico[1].
  4. «Non eseguito»: dopo un TSH alto la regola nazionale si ferma all'FT4; l'FT3 è previsto solo dopo un TSH basso[4].

Una riga «reflex», un valore segnalato o un esame «non eseguito»? BloodSense spiega ogni riga del tuo referto con parole semplici e ti aiuta a preparare le domande per il medico.

Spiegami il referto della tiroide

Che differenza c'è tra TSH e TSH reflex?

Il TSH è prodotto dall'ipofisi e dice alla tiroide quanto ormone produrre. L'American Thyroid Association lo considera il miglior primo esame della funzione tiroidea[5]. In un grande studio, circa il 97% delle persone con TSH tra 0,4 e 4 mU/L aveva un FT4 normale[2].

La misura del TSH è identica. Cambia la richiesta: con il TSH semplice il laboratorio riporta solo il TSH; con il TSH reflex segue un algoritmo e aggiunge gli esami necessari senza un nuovo prelievo[13]. In Emilia-Romagna, dove il TSH reflex è entrato nel nomenclatore regionale nel gennaio 2011, gli FT4 eseguiti sono scesi da 686.044 nel 2010 a 322.675 nel 2013, e gli FT3 da 331.146 a 149.419[15]. Per il significato di ogni ormone leggi la nostra guida all'esame del TSH e il pannello tiroideo con FT4 e FT3.

Quali sono le soglie del TSH reflex?

In Italia esiste una regola nazionale, ma le Regioni possono restringerla, e all'estero ogni laboratorio fa a modo suo.

Esempi di regole reflex (TSH in mU/L, uguale a µUI/mL)
RegolaFT4 aggiunto se il TSH èPasso successivoFonte
Nomenclatore nazionale (DPCM 2017, codice 90.41.8)sotto 0,45 o sopra 3,5FT3 se il TSH è basso e l'FT4 non supera il limite alto; salvo soglie regionali più restrittiveNomenclatore[4]
Emilia-Romagna (DGR 1779/2010)fuori dall'intervallo di riferimento del laboratorioFT3 se il TSH è basso e l'FT4 non è aumentatoRegione Emilia-Romagna[13]
ASST Valtellina e Alto Lario (Lombardia)sotto 0,45 o sopra 3,5FT3 secondo il valore dell'FT4Algoritmo regionale[14]
Labcorp (Stati Uniti)sotto 0,450 o sopra 4,500FT3 dopo un TSH basso, anticorpi anti-TPO dopo un TSH altoLabcorp[3]
Linee guida NICE (Regno Unito)fuori dall'intervallo del laboratorioFT3 anche quando il TSH è bassoNICE NG145[1]

Alcuni laboratori stranieri allargano invece le soglie: su 120.403 persone in Australia, aggiungere l'FT4 solo sotto 0,2 o sopra 6,0 mU/L riduceva gli FT4 del 34%, e quasi tutti i risultati persi erano al limite[2]. Un TSH di 4,2 fa partire l'FT4 con la regola italiana, ma non con le soglie di Labcorp. Valgono le soglie del tuo laboratorio.

Perché sul referto l'FT4 risulta «non eseguito»?

Perché il tuo TSH è rimasto tra le due soglie e la regola si è fermata al primo esame. È il risultato più comune, non un campione perso.

Succede anche il contrario: FT4, e a volte FT3, compaiono sotto un TSH che pensavi fosse richiesto da solo. Sono esami inclusi nel TSH reflex: in Lombardia un laboratorio precisa che non comportano un ticket aggiuntivo[16]. Se il TSH è basso e l'FT4 normale, l'FT3 aiuta a confermare o escludere una tiroide iperattiva[5]; vedi la nostra guida all'esame dell'FT3.

Quando il TSH reflex può non vedere un problema alla tiroide?

La regola presuppone che il TSH risponda normalmente agli ormoni tiroidei. Quando questo legame è alterato, il solo TSH può ingannare[8]. La stessa delibera emiliana indica in questi casi la richiesta di TSH insieme a FT4[13].

  • Frequente Un cambio recente della dose di levotiroxina. TSH e T4 raggiungono di solito un nuovo equilibrio in circa 6 settimane[10], e il NICE consiglia di non ripetere gli esami prima di 6 settimane[1]. Dopo un TSH molto alto, il ritorno nei limiti può richiedere fino a 6 mesi[1].
  • Frequente La terapia per l'ipertiroidismo. Labcorp scrive che il suo test reflex non è adatto a chi segue una terapia tiroidea ablativa o soppressiva[3], e il NICE consiglia TSH, FT4 e FT3 per chi assume farmaci antitiroidei[1], come nel morbo di Basedow.
  • Frequente Una malattia acuta. Il NICE sconsiglia gli esami della tiroide durante una malattia acuta, salvo se la tiroide è la causa sospettata[1]. Il TSH può essere basso durante la malattia e brevemente alto durante la guarigione[8].
  • Frequente La gravidanza. L'ormone della gravidanza hCG abbassa il TSH nel primo trimestre[8]. Labcorp indica come limite alto 2,5 mU/L nel primo trimestre e 3,0 dopo[11]. L'American Thyroid Association consiglia di chiedere TSH e FT4 in gravidanza[5]. Vedi la nostra guida all'esame dell'hCG.
  • Possibile Gli integratori di biotina. A dosi alte possono falsare i risultati della tiroide verso l'alto o verso il basso[1].
  • Possibile L'amiodarone (un farmaco per il ritmo del cuore). Nei primi 3 mesi il TSH spesso sale e poi torna ai valori di partenza, e l'FT4 tende a salire, anche con una tiroide sana. Circa il 15-20% di chi lo assume sviluppa un vero disturbo della tiroide[9].
  • Raro L'ipotiroidismo centrale, dovuto a una malattia dell'ipofisi o dell'ipotalamo. L'FT4 è basso, ma il TSH è basso, normale o appena alto, quindi il reflex non parte. L'European Thyroid Association lo definisce un importante falso negativo della strategia TSH reflex; riguarda circa 1 persona su 16.000-100.000[7].
  • Raro Gli adenomi ipofisari che secernono TSH e la resistenza agli ormoni tiroidei, in cui il TSH può essere normale mentre gli ormoni tiroidei sono alti[8][11].

Perché il medico può prescrivere l'FT4 anche con un TSH normale?

Il NICE raccomanda TSH e FT4 insieme quando si sospetta una malattia dell'ipofisi, e nei bambini e ragazzi[1]. La linea guida europea consiglia entrambi gli esami per cercare un ipotiroidismo centrale[7], per esempio in chi ha una malattia nota dell'ipofisi, che può dare anche una prolattina fuori norma. Il NICE lo suggerisce anche per gli adulti con sintomi nonostante la levotiroxina[1]. In questi casi l'impegnativa riporta «TSH» e «FT4» come esami separati: il codice del TSH reflex non si può associare ai singoli codici di TSH, FT4 e FT3[4]. La nostra guida all'esame dell'FT4 spiega come leggerlo.

Cosa può alterare il TSH reflex prima del prelievo?

Per TSH o FT4 da soli il digiuno non serve; chiedi se lo richiedono altri esami fatti nello stesso prelievo[6]. Controlla questa lista:

  • Sospendi la biotina prima del prelievo, se il medico è d'accordo: 2 giorni per l'American Thyroid Association[5], 72 ore per Labcorp[3].
  • Annota la data dell'ultimo cambio di dose di levotiroxina.
  • Di' se sei incinta o se stai cercando una gravidanza.
  • Segnala amiodarone, litio, cortisonici o eparina.
  • Non sospendere mai da solo un farmaco prescritto[6].

Consigli pratici nella nostra guida al prelievo di sangue.

Quando andare dal medico per un TSH reflex alterato?

Quando consultare il medico

  • Emergenza: chiama il 112 (o il 118 dove il numero unico non è ancora attivo) per battito molto veloce o irregolare con dolore al petto, svenimento o confusione, oppure per forte sonnolenza con temperatura del corpo molto bassa.
  • Entro 24-48 ore se TSH e FT4 sono entrambi fuori norma e non ti senti bene, se sei incinta con un TSH alterato, o se hai una malattia dell'ipofisi e nuovi mal di testa o disturbi della vista. Contatta il medico di famiglia o, se non è raggiungibile, la guardia medica.
  • Alla prossima visita se solo il TSH è un po' alto o basso con FT4 normale, oppure se l'FT4 è «non eseguito» ma i sintomi restano.

Malattie collegate: ipotiroidismo, ipertiroidismo e tiroidite di Hashimoto.

Domande da fare al medico

  1. Quali soglie usa questo laboratorio per aggiungere l'FT4?
  2. L'FT4 non è stato eseguito: mi serve comunque, vista la mia storia?
  3. Quando ripeto l'esame dopo il cambio di dose?
  4. Servono gli anticorpi anti-TPO per capire la causa?

Domande frequenti

TSH reflex alto e FT4 normale: cosa significa?

È il quadro dell'ipotiroidismo subclinico[1]. Il medico valuta se ripetere l'esame e se cercare gli anticorpi anti-TPO; il significato dei valori di TSH è spiegato nella guida al TSH.

Serve un secondo prelievo se viene aggiunto l'FT4?

No. L'FT4 si esegue sul campione già prelevato[13].

Il TSH reflex va bene per controllare la terapia con levotiroxina?

Nell'ipotiroidismo di origine tiroidea il TSH è l'esame principale di controllo[1], ma nei primi mesi di terapia la delibera emiliana indica TSH più FT4[13]. Se l'ipotiroidismo dipende dall'ipofisi, il TSH non è affidabile e la terapia si regola sull'FT4[7].

Il TSH reflex si fa sulle urine?

No. È un esame del sangue, eseguito sul siero[16].

Esami collegati

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline NG145. 2019, aggiornata 2023. nice.org.uk (consultato il 5 novembre 2026)
  2. Henze M, Brown SJ, Hadlow NC, Walsh JP. Rationalizing thyroid function testing: which TSH cutoffs are optimal for testing [...] T4? J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):4235-4241. doi:10.1210/jc.2017-01322 (consultato il 5 novembre 2026)
  3. Labcorp. TSH With Reflex to [...] T4 (test 330015). labcorp.com (consultato il 5 novembre 2026)
  4. Ospedale Generale Regionale F. Miulli. Lista esami del laboratorio analisi con codici del nomenclatore DPCM 2017 (voce 90.41.8, Tireotropina [TSH] test reflex). Novembre 2025. miulli.it (consultato il 5 novembre 2026)
  5. American Thyroid Association. Thyroid Function Tests. thyroid.org (consultato il 5 novembre 2026)
  6. MedlinePlus. TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) Test. US National Library of Medicine. medlineplus.gov (consultato il 5 novembre 2026)
  7. Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(5):225-237. doi:10.1159/000491388 (consultato il 5 novembre 2026)
  8. Koulouri O, Moran C, Halsall D, Chatterjee K, Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(6):745-762. doi:10.1016/j.beem.2013.10.003 (consultato il 5 novembre 2026)
  9. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66. doi:10.1159/000486957 (consultato il 5 novembre 2026)
  10. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028 (consultato il 5 novembre 2026)
  11. Labcorp. Thyroid-stimulating Hormone (TSH) (test 004259). labcorp.com (consultato il 5 novembre 2026)
  12. Labcorp. Thyroxine (T4), [...], Direct, Serum (test 001974). labcorp.com (consultato il 5 novembre 2026)
  13. Regione Emilia-Romagna. DGR 1779/2010, allegato 1: appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni di medicina di laboratorio (TSH reflex e PSA reflex). Bollettino ufficiale regionale. bur.regione.emilia-romagna.it (consultato il 5 novembre 2026)
  14. ASST della Valtellina e dell'Alto Lario. TSH-Riflesso: accertamento della funzione tiroidea di screening (allegato C a DGR). laboratorio.asst-val.it (consultato il 5 novembre 2026)
  15. Ballini L, Negro A. Valutazione di impatto dei reflex test. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell'Emilia-Romagna, 2015. assr.regione.emilia-romagna.it (consultato il 5 novembre 2026)
  16. Laboratorio clinico H San Raffaele Resnati (Milano). Tireotropina riflessa (TSH-R). Scheda aggiornata il 23 giugno 2023. puntiraf.it (consultato il 5 novembre 2026)

Questo articolo offre informazioni generali sulla salute. Non sostituisce una visita medica, una diagnosi o una terapia: il medico interpreta i risultati insieme ai sintomi, alla storia clinica e alla visita.