既往病史是指一个人在此次就诊原因之外，过去所有诊断、慢性病、住院经历及长期健康问题的记录。临床医生会在接诊时询问既往病史，在电子健康档案（EHR，即存储门诊和住院记录的数字系统）中查阅，并在随访时进行更新。本指南将介绍既往病史包含哪些内容、存储在病历的哪个位置、临床医生为何依赖它，以及如何保持您自己的病历记录准确，以便每位接诊医生都能掌握完整信息。
既往病史的含义
既往病史是指对患者本次就诊主诉之前健康背景的结构化摘要。它通常涵盖慢性病（如糖尿病或高血压等长期疾病）、重大疾病史，以及影响后续诊疗决策的重要健康事件。临床医生将其与本次就诊原因加以区分，因为既往病史的背景信息会影响对新症状的判断与解读。
这一术语几乎出现在所有医疗场景中：初级保健接诊表、专科转诊、急诊分诊以及术前评估。无论在哪种场景下，目的始终如一——在检查或治疗患者之前，为临床医生提供可靠的基线信息。详尽的病史记录还能帮助从未接诊过该患者的新医生，快速了解哪些既往病症仍处于活跃状态、哪些已经痊愈，以及哪些需要持续监测。
部分诊所使用"重要既往病史"这一表述，仅标注与当前诊疗最相关的病情；而"完整既往病史"则涵盖所有已记录在案的诊断，无论是否与当前情况相关。了解表格所询问的是哪种类型，有助于您判断需要填写多少详细信息。
既往病史的记录方式
既往病史通常从首次就诊前填写的纸质或电子问诊表开始。前台工作人员或护士将其录入诊所系统，并作为永久医疗记录的一部分保存下来。此后，这些信息将存储于电子健康档案（EHR）中——这是诊所和医院用于统一管理病历记录、检验结果及病史信息的软件系统。
许多患者还可以通过患者门户网站查看并修改自己的部分病史信息。患者门户是与诊所电子健康档案系统相连接的安全网站或应用程序，允许用户查阅历史记录、标注需要更正的内容，有时还可以在就诊前提前更新信息——不过，任何修改通常需经医疗人员确认后方可正式生效。
由于同一份病史往往会在每次就诊时被沿用，若无人主动审查和纠正，细小的错误可能会延续多年。这正是准确记录病历需要医疗人员与患者共同基于同一准确信息进行核对的原因之一。部分系统还会在病史超过一定时间未经审查时发出提示，提醒工作人员在下次就诊时确认相关信息是否仍然有效。
住院记录会为病史文档增添新的内容层次。患者入院时，临床医生通常会将现有的门诊病史与患者当时的自述进行核对，这一过程有时被称为"用药与病史核对"。此步骤有助于发现过时的记录、确认在其他医疗机构所作的新诊断，并降低旧有错误被带入新一次住院记录的风险。
临床医生询问既往病史的原因
临床医生依赖既往病史有几个实际原因。首先，它有助于诊断：例如，了解患者有偏头痛病史，会改变临床医生对新发头痛的判断。其次，它保障用药安全，因为某些药物对患有特定慢性病（如肾病或肝病）的患者不安全，或需要调整剂量。第三，它有助于风险评估，帮助临床医生预判手术、妊娠或新治疗方案中可能出现的并发症。
完整的病史还可以避免重复检查。如果之前的检查已经排除了某种疾病，后续医生看到相关记录后，便可避免重复开具相同的检查，从而节省时间和费用，也减少患者接受造影剂等检查程序的不必要风险。
既往病史在常规就诊以外同样发挥着重要作用。当患者因病情严重或受伤后无法清晰表达时，急诊医生会高度依赖已记录的病史。在这些情况下，准确的病历记录，或能够说明患者既往病情的家属，往往成为救治最初几分钟内少数可靠的信息来源之一。
关于 现病史 与当前诊断之间关联的研究表明，既往记录中的背景信息会影响临床医生接下来提问的方向，以及他们早期排除哪些可能性。例如，有记录在案的慢性病（如 高血压 或糖尿病）的患者，往往会被问及更有针对性的后续问题，而没有相关病史的患者则不同。
既往病史通常包含哪些内容
完整记录的既往病史通常涵盖几个类别。慢性病（如高血压、 糖尿病、哮喘或甲状腺疾病）排在首位，因为它们往往影响持续的治疗决策。其次是既往住院情况，包括住院原因、大致日期和转归，以及任何需要长期治疗或随访的重大疾病。
部分医疗机构还会在此部分记录免疫接种情况、既往精神健康诊断及妊娠史，但各机构对这些类别的细分方式不尽相同。家族史（即血亲中存在的疾病）则单独记录，因为它反映的是遗传风险，而非患者本人的诊断。
过敏史及既往药物不良反应通常也会被记录在内，因为这些信息直接影响临床医生能够安全开具的治疗方案。例如，对某种抗生素有严重过敏反应的记录，必须一目了然，而不能埋没在无人翻阅的旧病历中。以下情况尤其需要明确标注，例如 慢性肾脏病 这些情况尤为重要，必须清晰标注，因为它们直接影响哪些药物和影像学造影剂可以安全使用。
下表列出了临床医生在查阅或更新患者病史时通常关注的常见类别。
| 分类 | 需记录的内容 |
|---|---|
| 慢性疾病 | 糖尿病、高血压、哮喘、甲状腺疾病、自身免疫性疾病 |
| 住院史 | 入院原因、大致日期、所接受的治疗及转归 |
| 重大疾病史 | 肿瘤病史、严重感染、重大外伤 |
| 心理健康史 | 既往诊断、过往治疗情况、当前管理状态 |
| 生育史 | 妊娠情况、并发症、相关妇科疾病 |
| 过敏及不良反应 | 药物过敏、食物过敏及既往反应的严重程度 |
既往病史与手术史及现病史的区别
既往病史容易与临床病历中的相关章节混淆，但每个部分都有其独特的用途。 既往手术史 专门记录手术情况，包括手术名称、日期及并发症，而既往病史则涵盖非手术性诊断和疾病。部分临床医生会将两者合并为一个章节，有时标注为 PSHX 专指手术史，也有医生将两者分开记录；只要信息完整，两种方式均可接受。
该 现病史 描述当前问题、其发展时间线及相关症状，而既往病史则提供本次就诊之前已存在的背景信息。临床医生通常先查阅既往病史，再以此为背景，梳理当前主诉的现病史。
另一个相关章节是 系统回顾，它是一份涵盖各身体系统当前症状的核查清单，与既往病史同样有所区别，因为它记录的是当下正在发生的情况，而非过去的病史。这些章节共同为临床医生提供了一个层次分明的视角：首先是背景信息，其次是当前症状，最后是对其他可能相关情况的系统性排查。
既往病史与家族史
既往病史和家族病史通常并排出现在入院登记表上，容易引起混淆。既往病史记录的是患者本人曾被诊断或接受治疗的疾病；家族病史记录的是影响直系血亲的疾病，例如父母患有心脏病或兄弟姐妹患有糖尿病，反映的是遗传性或共同性风险，而非当前的诊断结论。
这两部分对于风险评估都很重要，但它们回答的是不同的问题。临床医生可能会询问家族病史，以判断是否有必要进行早期筛查；而既往病史则为用药、手术及当前治疗方案的决策提供依据。患者可能有大量某种疾病（如心脏病）的家族病史，但本人并无相关既往病史，这一区别会直接影响临床医生制定预防建议的方式。
保持个人病历准确的实用建议
由于既往病史往往会在每次就诊时被直接沿用，患者最好自行维护一份最新的个人病历摘要，而不是完全依赖诊所的版本。一份简单的个人记录可以包括：诊断名称、大致日期、主治医生，以及每种疾病的当前状态。
一些实用的习惯包括：每次就诊前在患者门户网站上核查自己的病史；如有过时或遗漏的信息，及时联系前台或主治医生的工作人员进行更正；以及在前往新医生（尤其是专科医生）处就诊时，携带书面或电子版病历摘要，因为这些医生可能无法查阅您完整的既往病历。对许多人来说，在手机备忘录或简单文档中持续更新病历清单是个好方法，每年向全科医生诊所索取一份打印版摘要也同样有效。
在更换诊所或医疗保险计划时，请提前索取一份您的病历副本。这样可以降低新医生因病史不完整而遗漏重要信息的风险，也有助于避免重复进行不必要的检查或问诊。
建议按类别而非按时间顺序整理个人病历摘要，将慢性病归为一类、住院记录归为一类、过敏史归为一类。这种结构与大多数临床病历的组织方式一致，便于新医生快速将您的记录与其入院登记表进行对照。如果您的记录中还包含近期被标记为 异常 或 在正常范围内，在病史旁边注明日期和检查名称，有助于新接诊的医生了解病情随时间的变化情况。
就诊前如何整理您的病史
预约就诊前准备一份简短的核查清单，可以让就诊过程更高效——对您和医生都有帮助，尤其是初次见到新医生时。
- 列出您目前正在管理的所有慢性病，以及大致的确诊年份。
- 记录既往住院或重大疾病经历，包括原因及大致发生时间。
- 写下目前正在服用的药物、剂量，以及已知的药物或食物过敏情况。
- 如有近期的化验报告、影像学检查结果或出院小结，请携带复印件。
- 既往手术经历请单独列出，因为通常与一般病史分开记录。
- 对不确定的内容请标注出来，而不要留空，以便医生知道需要进一步跟进。
在就诊前一两天（而不是在候诊室里）回顾这份清单，可以让您有时间查阅旧病历，或向家人确认一些当时可能记不清的细节。提前帮助您查阅和整理自己的 化验结果 的工具也能让这一准备过程更加便捷，让您在就诊时对上次检查以来的变化有更清晰的了解。
如果记不清细节该怎么办
很多患者记不住确切的日期、药品名称，或既往诊断的准确表述，这很正常。当细节不确定时，请向医生提供您最接近的估计，例如某件事发生的大致季节或年份，而不要直接跳过不填。医生通常可以直接向之前的诊所或医院调取病历来补充缺失的信息。
如果家人曾陪同您经历过某次确诊或住院，他们有时能帮您确认一些您已记不清的细节。对于较早的诊断，查阅旧药瓶、医保账单或出院文件，也有助于还原准确的时间线。
如果不确定，请直接告诉医生，而不要凭猜测给出不实的答案。坦诚地说"我不太确定具体是哪一年"，比提供一个可能误导后续诊疗决策的错误日期更有价值。随着时间推移，病历不断积累，并在每次就诊时相互核对，大多数信息空白都会自然填补，无需一开始就提供一份完整无缺的病史。
最新科学进展
近期研究有助于解释为何病史采集的质量（而不仅仅是是否进行了采集）会影响患者的诊疗效果。一项涉及198名医学生的随机模拟试验发现，病史采集的系统性——即临床医生构建问诊框架的全面程度和条理性——在评估一例模拟肺栓塞（肺动脉阻塞）病例时，对诊断准确性产生了可量化的影响（Götz等，2023年）。简而言之，临床医生收集病史的方式，包括提问的内容和顺序，其重要性不亚于是否进行了问诊本身。对于患者而言，这意味着一个实用的启示：在医生询问您的背景信息时，给出清晰、完整的回答，确实有助于提高评估的准确性。
另有一组研究考察了德国一家教学医院从纸质病历转向电子病历的过程，结果发现转换后整体文档完整性有所提升，但改善并不均衡。某些类别（如饮食记录和体格测量）的完整性有所提高，而另一些类别（包括部分诊断字段）在电子格式下反而变得不够完整（Wurster等，2023年、2024年）。通俗地说，这告诉我们：将病史采集迁移至数字系统，并不能自动保证记录质量的提升。这在很大程度上取决于系统的设置和使用方式——这也是为什么定期核查您在患者门户中的信息仍是一个值得养成的好习惯，而非多此一举。
词汇表
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| 既往病史（PMH） | 患者既往诊断、慢性病及重大疾病的记录，与当前主诉分开记录。 |
| 电子健康档案（EHR） | 诊所和医院用于存储患者病程记录、检验结果及病史信息的数字化系统。 |
| 患者门户 | 一个安全的网站或应用程序，供患者查看自己的部分病历信息并与诊所进行沟通。 |
| 慢性病 | 需要长期管理的健康状况，如糖尿病或高血压。 |
| 家族病史 | 记录血亲所患疾病的信息，用于评估遗传性或共同健康风险。 |
| 既往手术史（PSH） | 患者既往手术的详细记录，包括手术名称、日期及并发症情况。 |
| 现病史（HPI） | 对患者当前主诉相关症状及发展时间线的详细描述。 |
| 系统回顾（ROS） | 涵盖人体各主要系统当前症状的结构化核查清单。 |
| 相关病史 | 与本次就诊或主诉直接相关的患者完整病史子集。 |
常见问题
既往病史与我病历中看到的缩写是同一回事吗？
是的。临床医生在病历和记录中通常将既往病史缩写为PMH。该缩写与本文所描述的内容相同，即既往诊断和慢性病的摘要，而非当前主诉。
既往病史属于主观信息还是客观信息？
既往病史通常被视为主观信息，因为它来源于患者的自述，而非直接的测量或检查结果。临床医生随后可能会通过客观记录（如既往化验结果或出院小结）来核实相关细节，但初始病史本身仍属于患者自述内容。
临床医生是否有记忆辅助工具来整理既往病史？
部分临床医生会使用结构化记忆口诀或核查清单，以确保按固定顺序涵盖各主要类别，例如慢性病、住院经历和重大疾病。这些工具主要帮助临床医生保持条理；患者在分享自身病史时无需遵循任何特定格式。
针对某次就诊，哪些内容算作相关既往病史？
相关病史是指您完整背景信息中与本次就诊直接相关的部分。例如，如果您因呼吸困难前来就诊，哮喘病史便属于相关病史，即使您的完整病历中还包含许多无关的既往病情。临床医生通常先询问较宽泛的问题，再聚焦于与当前主诉相关的具体细节。
我可以自行更新或更正既往病史吗？
许多患者门户网站允许您查看已记录的病史，并标记需要更正或补充的内容。但通常需要由临床医生或临床工作人员确认并正式更新病历，因为医疗记录是具有法律效力的文件。在下次就诊时提出更正，或直接联系诊所，通常是修改记录最快捷的方式。
既往病史包括当前用药情况吗？
当前用药情况通常记录在病历的独立章节中，但两者关系密切。既往病史说明了开具某种药物的原因（例如某种慢性病），而用药清单本身则记录患者目前正在服用的药物、剂量及用药频率。
参考来源
- 美国国家医学图书馆，美国国立卫生研究院 — 个人健康档案 — MedlinePlus，2019年（已审阅）— medlineplus.gov/personalhealthrecords.html
- 克利夫兰诊所 — 就诊清单：就诊前、中、后须知 — 克利夫兰诊所患者资源，2026年 — my.clevelandclinic.org/patients/information/appointments-checklist
- 美国疾病控制与预防中心国家卫生统计中心 — 全国电子健康档案调查（NEHRS）— CDC/NCHS，2026年 — cdc.gov/nchs/nehrs/index.html
- Götz S 等 — 病史采集质量对诊断准确性的影响 — Signa Vitae，2023年 — consensus.app/papers/details/baf7ac57deaf5ff4b7cb94f110fe3c7b
- Wurster F 等 — 德国某医院电子病历的实施及文档完整性的变化：纵向文件分析 — JMIR Medical Informatics，2024年 — consensus.app/papers/details/550dc27fd4625cc7bf7c9d0d8b325ece
延伸阅读
既往病史只是医生了解您健康状况的一部分，化验结果则提供了另一层细节，而这些细节往往难以自行解读。全血细胞计数、综合代谢检查、糖化血红蛋白（HbA1c）和血脂检查等项目所呈现的规律，都与您病史中已记录的慢性疾病密切相关。用通俗易懂的语言读懂这些结果，有助于您在下次就诊前准备更有针对性的问题，但这并不能替代医生为您提供的诊断和指导。
