既往手术史（通常在病历中缩写为PSH）是记录一个人所有手术或操作经历的档案。医生在填写入院表格、办理住院手续及术前评估时都会询问这一信息，因为既往手术史会影响当前麻醉、影像检查和治疗方案的决策。本文将介绍既往手术史的含义、在病历中的位置、通常包含哪些内容，以及它与既往病史等相关术语的区别。您还将找到在就诊或即将进行手术前整理个人手术史的实用建议。
PSH的含义及记录位置
PSH是既往手术史的缩写，是对患者所有手术、活检或有创操作的结构化汇总，包括相关日期和结果。医生将其与 既往病史，涵盖持续性疾病和慢性病，而非手术操作。这两部分合在一起，能让医疗团队更全面地了解患者身体随时间发生的变化，而不仅仅是当前的状况。
既往手术史通常出现在三个地方。在新患者入院登记表上，会有一个清单或开放式文本栏，要求患者列出既往手术经历，通常与过敏史和当前用药情况一并填写。在电子健康档案（EHR）中，既往手术史（PSH）通常作为独立的结构化模块存在，与用药记录和过敏信息分开，方便任何查阅病历的医生快速浏览，无需翻阅大量文字记录。在术前评估时，护士或麻醉师会专门审查并更新既往手术史，以便为即将进行的手术做好规划，检查是否存在可能影响麻醉或术后恢复的因素。
由于既往手术史可能影响紧急决策，许多医院也会在急诊入院筛查界面中将其标注出来。例如，关于既往腹部手术的醒目记录，有助于急诊团队更快地判断新发疼痛的原因并选择合适的影像检查，因为早期手术留下的瘢痕组织和解剖结构改变，可能使病情的表现方式有所不同。初级保健就诊和专科会诊也会参考既往手术史，尤其是当新出现的症状可能与多年前的手术有关时。
准确的手术史对安全的重要性
准确的既往手术史有助于制定更安全的麻醉方案。麻醉师会利用既往手术史来预判气道管理难点、既往麻醉不良反应，以及手术中需要特殊处理的植入装置。信息缺失或不完整，可能导致手术团队在核实细节时延误手术，在极少数情况下，还可能引发术中或术后的不良事件。
既往手术史还有助于医疗团队避免不必要地重复检查或手术操作。如果外科医生知道患者已切除某一器官或进行过关节置换，这一信息将改变哪些影像检查有价值、哪些属于重复检查的判断。这不仅关系到患者的舒适度——重复检查和手术操作本身会带来不适和时间成本——也有助于控制整个医疗体系中不必要的医疗支出。
手术史还能进一步指导对新出现症状的解读，这些症状记录于 现病史。旧疤痕附近的疼痛、原因不明的肿胀或新的影像学发现，一旦临床医生了解到患者数年前曾接受过相关手术，往往就能得到合理解释。若缺乏这一背景信息，医疗团队可能会进行范围更广、耗时更长的检查，而如果手术史有据可查，其中一些检查从一开始就可以避免。
手术室之外，既往手术史在日常诊疗中也发挥着低调而持续的作用。例如，有胆囊切除史的患者描述消化道症状的方式，可能与未接受过该手术的患者有所不同；了解这段病史的临床医生能够更高效地判断这些症状。同样，有骨科手术史的患者可能需要调整体格检查方式或影像检查方案，以考虑体内已有的植入物，因此某个原本可能被判读为 在正常范围内 的结果，也需要结合手术背景加以解读。
完整的既往手术史通常包含哪些内容
一份有价值的既往手术史记录，不仅仅是列出手术名称。临床医生通常需要了解几项具体细节，使记录具有实际参考价值，而不只是一份名称清单。
- 手术名称，以通俗语言描述（例如：阑尾切除术或胆囊切除术）
- 手术的大致年份或日期
- 实施手术的原因
- 所用麻醉方式（如已知）
- 手术中或术后出现的任何并发症
- 置入的植入物或装置，如心脏起搏器、关节置换假体或外科补片
- 手术部位或装置的当前状态（已愈合、仍有问题、已取出）
患者通常不需要完整回忆每一个细节。即便只是大致的时间范围以及医院或外科医生的名称，也能帮助临床医生在需要时查找手术记录。部分医疗机构还会询问手术是择期进行还是急诊进行，因为这一区别可能提示与当前诊疗仍有关联的潜在疾病。例如，因阑尾炎紧急实施的手术，与提前数月安排的择期手术，其临床意义有所不同。对于女性患者，涉及妊娠或妇科手术的手术史通常会与 末次月经 一同回顾，以完整呈现生育时间线。
不同医疗场景下的病历记录质量参差不齐。短暂的急诊就诊可能只需简要口头说明主要手术情况，而住院或外科会诊通常需要上述更完整的详细信息，并往往配合完整的 系统回顾 以筛查相关症状。了解这一差异有助于解释为何同一位患者在不同类型的就诊中可能被多次询问手术史——每次询问都是根据该次就诊的实际需求量身定制的。
既往手术史与既往病史的区别
既往手术史（PSH）与既往病史（PMH）是病历中相互关联但各有侧重的两个部分。PMH涵盖慢性病及既往疾病，如糖尿病、高血压或既往感染，以及正在使用的药物和过敏史。PSH则专注于手术操作：即外科医生或其他操作医生对身体实施过的所有手术或介入操作。
这两个部分相辅相成。患者的PMH可能说明了当初为何需要手术，而PSH则记录了实际实施的手术内容及术后身体的恢复情况。临床医生在评估手术风险时通常会同时参考两者，因为慢性病合并既往复杂手术史所带来的整体风险，往往高于单独考虑任一因素。例如，一位患有糖尿病（记录于PMH）且既往手术后出现过伤口愈合不良（记录于PSH）的患者，在接受新手术后可能需要比单独考虑任一因素时更为密切的监测。
不同医院系统和病历模板中存在一些缩写变体；部分临床医生使用PSHX代替PSH，两者含义相同，均指既往手术史，但PSH在美国大多数病历中仍是更常见的缩写。患者无需担心病历中出现哪种缩写，因为两者指代的是相同的基本信息，服务于相同的临床目的。
在就诊或手术前整理您的手术史
患者可以提前整理手术史，从而提高就诊和术前检查的效率。首先，将您记得的每一次手术都写下来，包括拔智齿或皮肤活检等小手术，因为相关性由临床医生来判断，而不是由患者自行决定哪些内容可以省略。
对于每一次手术，请尽量记录大概的年份、手术原因，以及术后是否发生过任何异常情况，例如恢复时间较长或出现感染。如果您保存有出院文件、手术记录或植入物识别卡，请携带复印件或照片。这些文件往往比单凭记忆更能快速解答后续问题，尤其是当新的外科医生在制定相关手术方案前，需要准确了解既往手术的具体情况时，这些资料的价值尤为突出。
如果您同时就诊于多位医生，建议维护一份简单的书面或电子清单，并在每次新手术后及时更新。与其依赖不同系统之间的自动病历传输，不如主动将这份清单分享给每一位新接诊的医生，这样可以避免在不同医院或诊所就诊时出现信息断层。在外出旅行、更换医疗保险或搬迁至新城市（病历可能需要一段时间才能完成转移）时，这一习惯尤为重要。
按时间顺序梳理手术史也很有帮助，而不是试图一次性回忆所有内容。按十年为一个阶段，或按人生阶段（如童年、成年初期和近年）逐一回顾，往往能想起那些在笼统回忆时容易被遗漏的手术经历。
如果记不清确切日期，该怎么办
许多患者无法记住多年甚至数十年前某次手术的确切日期，医生对此完全理解。大概的年份、所在的年代，甚至"在我第二个孩子出生后不久"这样的描述，同样能提供有用的参考信息。完整性比精确性更重要。
当新手术的规划需要确切细节时，请询问您的主治医生，是否有必要向原手术医院申请病历。大多数医疗机构在获得您的书面授权后，即可调取手术记录，即便是多年前的记录也不例外。对于童年时期或在紧急情况下进行的手术（当时患者无法自行记录详情），家属也可以帮助补充相关信息。
如果您不确定某件事是否算作手术，无论如何都应提及。结肠镜检查（含息肉切除）、心脏导管检查或关节注射等操作，有时介于小手术和外科手术之间，界限模糊。临床医生宁可审查一条不必要的信息，也不愿遗漏任何重要内容。如有疑问，用自己的话描述经过，比因为不确定正确的医学术语而保持沉默更有帮助。
外科医生在手术前通常会询问的问题
术前谈话通常遵循固定的模式，往往包括快速的基线神经系统检查，对有相关病史的患者有时会借助 格拉斯哥昏迷评分 等工具进行评估。下表列出了手术团队在了解既往手术史时常见的提问，以及每个问题对制定诊疗方案的重要意义。
| 提问内容 | 为什么这很重要 |
|---|---|
| 您以前做过手术或有创操作吗？ | 建立基线手术史，标记相关器官或部位 |
| 您以前对麻醉有过不良反应吗？ | 帮助麻醉团队选择更安全的药物和监测方案 |
| 您体内有植入物或医疗器械吗？ | 指导手术中的影像检查选择和设备参数设置 |
| 既往手术是否出现过并发症或恢复时间较长的情况？ | 提示可能存在瘢痕组织或较高风险，影响手术规划 |
| 您能提供之前手术的相关记录吗？ | 帮助团队核实准确细节，而非仅凭记忆 |
这些问题通常会被询问不止一次——首先在预约时，然后在手术日期临近时再次确认。因为两次就诊之间若出现新情况或新的医疗事件，可能会改变手术方案。每次都如实、一致地回答，可以减少手术当天出现临时延误的可能性。
术前检查时需要携带的材料
一份简短的清单可以让术前就诊顺利进行，帮助医疗团队在手术前完整核实您的既往手术史。
- 一份注明大致日期的既往手术清单（书面形式）
- 您手头现有的手术记录、出院小结或植入物卡片
- 目前正在使用的药物及保健品清单
- 既往手术所在医院或主刀医生的姓名（如有）
- 既往手术中麻醉不良反应或并发症的相关记录
- 目前的过敏史清单，包括对药物或乳胶的过敏反应
将这些信息整理在纸上或手机备忘录中，而不是在就诊时临时回忆，通常能让术前检查更顺畅，后续的补充电话也会更少。
最新科学进展
近期研究对临床病历记录患者手术史和病史的完整性进行了深入分析，结果喜忧参半，但随着新工具的应用，情况正在逐步改善。2025年发表于《放射学》（Radiology）杂志的一项研究发现，影像检查申请单上附带的临床病史往往不够完整，而自动化语言处理工具能够可靠地识别出哪些病史缺少关键信息。简单来说，医生在开具影像检查前填写的病情描述并不总是涵盖所有相关内容，而新软件在将这些遗漏影响到诊疗之前就能发现问题，展现出良好的应用前景。对于患者而言，这一趋势令人鼓舞：医院正在积极努力发现病史不完整的问题，而不是将其视为无法避免的现象而听之任之。
此外，欧洲麻醉与重症监护学会（代表欧洲麻醉专科医生的专业机构）于2024年发布的综合临床指南再次确认，全面的术前评估（包括手术史和病史）仍是判断患者手术适应性、安全制定麻醉方案的基础。该指南基于大量已发表研究的系统综述，并获得了广泛的专家共识，因此其建议具有重要的参考价值，而非仅代表某一群体的观点。对于读者而言，这一结论令人放心：医学界始终将完整的手术史视为核心安全步骤，而非走过场的形式，相关研究也在持续致力于提升这一步骤的可靠性，而非将其取代。
更广泛的文档记录标准也在不断演进。自2026年1月起，负责美国医院认证的联合委员会（Joint Commission）推出了新的"国家绩效目标"框架，取代原有的"国家患者安全目标"，将各项要求整合为可量化、以患者安全为核心的指标体系。尽管这一转变涵盖医院运营的多个领域，但它体现了机构层面对准确记录的持续重视，包括能够形成可靠手术史的病史采集工作。从实际角度来看，患者可以预期，从入院表格到医院认证标准，围绕完整、准确地记录手术史这一目标，相关体系将持续趋严。
词汇表
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| 既往手术史（PSH） | 患者所有手术或操作的记录，包括日期和结果。 |
| 既往病史（PMH） | 慢性病及既往疾病、用药情况和过敏史的汇总，与手术操作记录分开保存。 |
| 电子健康档案（EHR） | 可跨就诊记录和医疗机构共享使用的患者电子病历。 |
| 术前评估 | 手术前进行的评估，用于检查患者的手术适应情况并制定麻醉方案。 |
| 麻醉 | 在手术过程中用于预防疼痛和意识感知的药物与技术。 |
| 植入物 | 植入体内的装置，例如心脏起搏器、关节置换假体或外科补片。 |
| 手术记录 | 外科医生对手术过程的书面记录。 |
| 并发症 | 在医疗操作过程中或之后出现的意外问题。 |
常见问题
我需要提及很久以前的手术吗，比如童年时做的手术？
需要。即使是几十年前的手术也可能有影响，尤其是涉及与您当前问题相关的器官、关节或部位时。医生更希望获得相关信息后自行判断是否有意义，而不是遗漏重要内容。通常只需提供大概日期和简短描述即可。
如果我只记得做过手术，但不记得手术名称怎么办？
用日常语言描述您所记得的内容，例如"腹部做过什么手术"或"膝盖做过一个手术"。医生通常可以根据疤痕位置、大致时间或相关症状推断出可能的手术类型，如需更多详情，也可向原就诊机构调取病历。
既往手术史是否包括非完整手术的操作，例如内镜检查？
许多临床医生希望了解任何涉及镇静、切口或体内器械操作的手术，而不仅限于传统的手术室手术。这可能包括切除息肉的结肠镜检查、心脏导管术或小型门诊手术。如有不确定，请提及相关情况，由临床医生判断其是否具有参考价值。
不完整的手术史会推迟我的手术吗？
在某些情况下，确实可能会。如果术前团队发现信息缺失，例如麻醉反应不明确或需要核实某种植入物，他们可能需要额外时间确认相关细节后才能继续。提前准备好书面手术史有助于减少此类延误。
我的既往手术史由谁来记录？
根据就诊类型的不同，接诊人员、护士、医师助理和医生均可参与记录您的既往手术史（PSH）。在术前就诊期间，麻醉师或手术团队成员通常会专门针对即将进行的手术审查并确认相关信息。
我的既往手术史会随时间发生变化吗？
会的。每一次新手术都会补充到您的手术史中，如发现错误，现有记录也可以更正。该记录应保持最新状态，因此每当您接受新手术或了解到既往手术的新信息时，请及时更新。
参考来源
- 美国国家医学图书馆，美国国立卫生研究院 — 病史（StatPearls）— StatPearls Publishing，2026 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534249/
- 美国国家医学图书馆，美国国立卫生研究院 — 个人健康档案 — MedlinePlus，2019年审阅 — https://medlineplus.gov/personalhealthrecords.html
- 克利夫兰诊所 — 手术准备 — 克利夫兰诊所患者资源，2026 — https://my.clevelandclinic.org/patients/information/prepare-for-surgery
- Larson DB 等 — 使用改良大型语言模型评估影像检查申请单所附临床病史的完整性 — Radiology，2025 — https://consensus.app/papers/details/70cd1450791354c7b247f04c1d78c873/?utm_source=claude_code
- Lamperti M 等 — 择期非心脏手术成人患者的术前评估：更新指南 — European Journal of Anaesthesiology，欧洲麻醉与重症监护学会，2024 — https://consensus.app/papers/details/5c3502062b25509db72839f169a36552/?utm_source=claude_code
延伸阅读
既往手术史只是临床医生所依赖的健康全貌中的一部分，还需结合化验结果、生命体征和当前症状综合判断。一旦您的手术史整理清楚，读懂自己的血液、尿液或粪便检验报告，往往是与医疗团队进行更有把握的沟通的下一步。全血细胞计数、综合代谢功能检查和常规尿液分析，都是许多患者在手术前后或年度体检时常见的检验项目。将这些检验结果与您已记录的病史对照查看，有助于您提出更有针对性的问题、更有依据地遵从医嘱——当然，这并不能替代医生的专业指导。
