L'appendicite est l'une des rares douleurs abdominales qui constitue une urgence chirurgicale, et elle suit un sch\u00e9ma reconnaissable : une douleur vague autour du nombril, une perte d'app\u00e9tit, puis une douleur qui s'installe en bas \u00e0 droite. Environ une personne sur 20 en est atteinte, g\u00e9n\u00e9ralement entre 10 et 30 ans.<\/p>\n\n
Avant tout. Si une douleur abdominale constante qui dure depuis plusieurs heures s'est d\u00e9plac\u00e9e vers le bas \u00e0 droite, surtout avec des naus\u00e9es, de la fi\u00e8vre, ou une douleur qui s'intensifie quand vous toussez, rendez-vous aux urgences imm\u00e9diatement. N'attendez pas le lendemain matin, ne prenez pas de laxatif, et ne supposez pas qu'une douleur qui s'att\u00e9nue signifie que le danger est pass\u00e9. Un appendice peut se perforer en 36 \u00e0 72 heures.<\/p>\n\n
L'appendice est un petit tube \u00e9troit et ferm\u00e9 \u00e0 une extr\u00e9mit\u00e9, long de huit \u00e0 dix centim\u00e8tres, rattach\u00e9 au gros intestin dans la partie basse droite de l'abdomen. Longtemps consid\u00e9r\u00e9 comme un vestige de l'\u00e9volution, on pense aujourd'hui qu'il abrite des bact\u00e9ries intestinales b\u00e9n\u00e9fiques. On peut tout \u00e0 fait vivre normalement sans appendice.<\/p>\n\n
L'appendicite commence lorsque ce tube se bouche. N'ayant qu'une seule ouverture, le mucus pi\u00e9g\u00e9 fait monter la pression, la paroi se distend, l'apport sanguin diminue et les bact\u00e9ries pr\u00e9sentes envahissent le tissu. Un probl\u00e8me m\u00e9canique devient une infection en quelques heures.<\/p>\n\n
Les cas se divisent en deux groupes qui orientent toutes les d\u00e9cisions ult\u00e9rieures. Non compliqu\u00e9e signifie que l'appendice est enflamm\u00e9 mais intact. Compliqu\u00e9e signifie que la paroi s'est n\u00e9cros\u00e9e par endroits ou s'est rompue, d\u00e9versant du pus dans l'abdomen. Un quart \u00e0 un tiers des patients arrivent avec une forme compliqu\u00e9e.<\/p>\n\n
La pr\u00e9sentation classique suit une s\u00e9quence, et non un sympt\u00f4me isol\u00e9, qui se d\u00e9roule sur 12 \u00e0 48 heures. L'app\u00e9tit dispara\u00eet en premier, souvent avant que la douleur n'inqui\u00e8te qui que ce soit. Des naus\u00e9es et des vomissements surviennent ensuite, puis une l\u00e9g\u00e8re fi\u00e8vre entre 37,2 et 38,3 degr\u00e9s Celsius. La constipation est fr\u00e9quente, bien que des selles molles apparaissent assez souvent pour ressembler \u00e0 une gastro-ent\u00e9rite. Une douleur qui s'aggrave \u00e0 la toux, ou un ventre rigide, signifie qu'il faut aller aux urgences imm\u00e9diatement.<\/p>\n\n
La migration de la douleur est le signe le plus caract\u00e9ristique. Au d\u00e9but, l'appendice distendu envoie des signaux par les nerfs visc\u00e9raux, qui localisent mal la douleur ; le cerveau per\u00e7oit alors une g\u00eane sourde autour du nombril, que beaucoup confondent avec des gaz. Lorsque l'inflammation atteint le p\u00e9ritoine \u2014 la membrane qui tapisse la cavit\u00e9 abdominale \u2014 les nerfs somatiques prennent le relais et localisent pr\u00e9cis\u00e9ment la source. La douleur se d\u00e9place vers le bas et vers la droite, devient aigu\u00eb et se fixe au point de McBurney, situ\u00e9 au tiers de la distance entre l'os iliaque droit et le nombril. Ce d\u00e9placement prend 6 \u00e0 24 heures, mais seulement la moiti\u00e9 des patients le pr\u00e9sentent.<\/p>\n\n
Les enfants de moins de cinq ans donnent rarement un tableau clinique clair : ils se montrent irritables, refusent de manger, vomissent et rechignent \u00e0 marcher ; leur \u00e9piploon, le tablier graisseux qui isole l'infection chez l'adulte, est peu d\u00e9velopp\u00e9, ce qui les expose \u00e0 une perforation plus rapide. Pendant la grossesse, l'ut\u00e9rus pousse l'appendice vers le haut, si bien que la douleur se situe plus haut, et les naus\u00e9es habituelles masquent les signes classiques ; l'\u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e en premier, avec l'IRM en compl\u00e9ment. Les personnes \u00e2g\u00e9es constituent le groupe le plus \u00e0 risque de sous-estimation : fi\u00e8vre minime, sensibilit\u00e9 peu marqu\u00e9e et globules blancs \u00e0 peine \u00e9lev\u00e9s, mais le taux de perforation le plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n\n
La cause imm\u00e9diate est une obstruction, et le coupable habituel est un stercolithe appendiculaire : un bouchon durci de selles et de calcium qui agit comme un bouchon de li\u00e8ge. Les stercolites ont une importance qui d\u00e9passe le simple diagnostic : ils annoncent une \u00e9volution plus difficile et un risque plus \u00e9lev\u00e9 d'\u00e9chec du traitement non chirurgical. Parmi les autres causes d'obstruction, on trouve un gonflement du tissu lympho\u00efde de la paroi, cons\u00e9cutif \u00e0 une infection virale, ce qui explique pourquoi les cas se regroupent chez les enfants. Plus rarement, une tumeur est en cause, c'est pourquoi tout appendice retir\u00e9 est envoy\u00e9 en anatomopathologie.<\/p>\n\n
Les facteurs de risque reconnus comprennent un \u00e2ge entre 10 et 30 ans, le sexe masculin et des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux qui doublent environ le risque. Les cas se concentrent en \u00e9t\u00e9, ce qui laisse supposer un d\u00e9clencheur infectieux. Le chewing-gum et les graines aval\u00e9s n'ont pas de r\u00f4le \u00e9tabli.<\/p>\n\n
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens compl\u00e9mentaires, et aucun de ces trois \u00e9l\u00e9ments n'est fiable seul. L'examen recherche une douleur au point de McBurney, une d\u00e9fense \u2014 c'est-\u00e0-dire une contraction involontaire des muscles abdominaux \u2014 et une douleur \u00e0 la d\u00e9compression, qui s'intensifie lorsque la pression est rel\u00e2ch\u00e9e.<\/p>\n\n
Le score d'Alvarado regroupe ces \u00e9l\u00e9ments en un total de 10 points combinant : douleur migratrice, perte d'app\u00e9tit, naus\u00e9es, sensibilit\u00e9 de la fosse iliaque droite, douleur \u00e0 la d\u00e9compression, fi\u00e8vre, \u00e9l\u00e9vation des globules blancs et d\u00e9viation vers les neutrophiles immatures. Un score de 0 \u00e0 3 rend l'appendicite peu probable, de 4 \u00e0 6 justifie une imagerie, et de 7 ou plus la rend probable. Il s'agit d'un outil de triage, pas d'un diagnostic d\u00e9finitif.\n<\/p>\n\n
L'imagerie permet de trancher dans la plupart des cas. L'\u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e en premier chez les enfants et les femmes enceintes car elle n'utilise pas de rayonnements, bien qu'elle ne permette souvent pas de visualiser l'appendice. Le scanner avec injection de produit de contraste est le plus pr\u00e9cis chez l'adulte, avec une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 sup\u00e9rieures \u00e0 90 %. L'IRM est l'alternative sans rayonnement.<\/p>\n\n
Les analyses de sang ne permettent pas \u00e0 elles seules de diagnostiquer une appendicite, mais elles orientent le diagnostic. \u00c0 l'arriv\u00e9e, l'\u00e9quipe des urgences pr\u00e9l\u00e8vera une num\u00e9ration formule sanguine (NFS) qui indique \u00e0 quel niveau votre taux de globules blancs a augment\u00e9<\/a>, g\u00e9n\u00e9ralement entre 10 000 et 18 000 cellules par microlitre. Un r\u00e9sultat normal n'exclut pas le diagnostic ; un taux sup\u00e9rieur \u00e0 18 000 \u00e9voque une perforation.<\/p>\n\n Les cliniciens examinent \u00e9galement le pourcentage de neutrophiles qui r\u00e9v\u00e8le quel globule blanc est \u00e0 l'origine de l'augmentation<\/a>, car un taux sup\u00e9rieur \u00e0 75 % constitue un indicateur utile. La plupart des services ajoutent une mesure de la prot\u00e9ine C-r\u00e9active qui quantifie le niveau d'inflammation dans l'organisme<\/a>, qui met 12 heures \u00e0 augmenter mais oriente vers une maladie compliqu\u00e9e lorsqu'elle est \u00e9lev\u00e9e en pr\u00e9sence d'une hyperleucocytose. En cas de suspicion de diss\u00e9mination bact\u00e9rienne, les h\u00f4pitaux peuvent mesurer un taux de procalcitonine qui s'\u00e9l\u00e8ve sp\u00e9cifiquement en cas d'infection bact\u00e9rienne grave<\/a>, et si le patient semble en mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, le bilan comprend \u00e9galement une mesure du lactate qui r\u00e9v\u00e8le si les tissus manquent d'oxyg\u00e8ne<\/a>.<\/p>\n\n Avant l'imagerie moderne, un patient sur cinq op\u00e9r\u00e9 sur simple suspicion clinique avait un appendice normal. Ce sont les affections que les m\u00e9decins s'efforcent le plus d'\u00e9carter.\n<\/p>\n\nLes affections pouvant ressembler \u00e0 une appendicite<\/h2>\n\n